Методички УГМУ / ДЕ_34 Паллиативная помощь онко

I. Наложение гастростомы, желудочно-кишечных анастомозов при медленном темпе роста опухолей и относительно малой склонности их к генерализации.

II.Нутритивная поддержка.

1.Энтеральное питание (ЭП) – система назначения питательных смесей, пищевых продуктов, подвергнутых предварительной обработке для обеспечения высокой усвояемости. Проведение ЭП возможно per os, а также с использованием назогастрального или назоеюнального доступа.

Общие рекомендации по проведению энтерального питания

(Jane Standen и David Bihari):

Энтеральное питание следует проводить так рано, как это только возможно. Проводить питание через назогастральный зонд, если нет к этому противопоказаний.

Начинать энтеральное питание следует со скоростью 30 мл\час.

Необходимо определить остаточный объем как 3 мл\кг.

Необходимо аспирировать содержимое зонда каждые 4 часа и если остаточный объем не превышает 3 мл\час, то постепенно увеличить скорость питания до достижения расчетной (25-35 ккал\кг\сут ).

В случаях, если остаточный объем превышает 3 мл\кг, то следует назначить лечение прокинетиками .

Если через 24-48 часов из-за высоких остаточных объемов еще нет возможности кормить больного адекватно, то следует провести зонд в подвздошную кишку слепым методом (эндоскопически или под контролем рентгена).

Следует внушить сестре, проводящей энтеральное питание, что если она не может осуществлять его должным образом, то это значит, что она вообще не может обеспечить больному надлежащий уход.

Современные смеси в зависимости от состава и предназначения можно

разделить на:

элементные диеты (химусоподобные), состоящие из мономеров – аминокислот, жирных кислот, глюкозы и фруктозы – и

предназначенные для внутрикишечного введения. Недостатком этих смесей является их высокая осмолярность более 700 мосм/л, что приводит к осмотической диарее. Сейчас эти смеси применяются крайне редко.

Полуэлементные смеси, состоящие из белковых гидролизатов – олигопептидов, ди– и моносахаров, длинно– и среднецепочечных триглицеридов, а также микроэлементов и витаминов. Эти смеси быстро и полностью усваиваются и в отличие от элементных не приводят к развитию осмотической диареи.

Высокомолекулярные сбалансированные смеси. Содержат все компоненты питания, сбалансированные в соответствии с суточными потребностями. Углеводы обычно представлены мальтодекстрином и дисахаридами, жиры – соевым и другими растительными маслами,

являющимися источником среднецепочечных триглицеридов. Белки – цельные или низкомолекулярные – казеинаты, молочный и яичный альбумин, соевые изоляты.

Смеси направленного действия – рассчитанные на определенный вид патологии; предназначаются для коррекции метаболических нарушений при почечной, печеночной, сердечной недостаточности,

сахарном диабете и других состояниях.

Требования к энтеральным смесям:

Энтеральная смесь должна иметь достаточную энергетическую плотность (не менее 1 ккал/мл).

Энтеральная смесь не должна содержать лактозы и глютена.

Энтеральная смесь должна иметь низкую осмолярность (не более 300– 340 мосм/л).

Энтеральная смесь должна иметь низкую вязкость.

Энтеральная смесь не должна вызывать избыточной стимуляции кишечной моторики.

Энтеральная смесь должна содержать достаточные данные о составе и производителе питательной смеси, а также указания на наличия генетической модификации нутриентов (белков).

Ни одна из смесей для полного ЭП не содержит достаточного количества свободной воды. Суточная потребность в жидкости обычно оценивается как 1 мл на 1 ккал. Большинство смесей с энергетической ценностью 1 ккал/мл содержат примерно 75% необходимой воды. Поэтому,

при отсутствии показаний к ограничению жидкости, количество дополнительно потребляемой пациентом воды должно составлять примерно

25% от общего объема питания.

Режимы проведения энтерального питания:

Питание с постоянной скоростью. Начинают с изотонических смесей со скоростью 40–60 мл/ч. При хорошей переносимости скорость питания можно увеличивать на 25 мл/ч каждые 8–12 часов до достижения желаемой скорости. При питании через еюностомическую трубку начальная скорость введения смеси должна составлять 20–30 мл/ч. При тошноте, рвоте,

судорогах или диарее требуется уменьшить скорость введения или концентрацию раствора. При этом следует избегать одновременного изменения скорости питания и концентрации питательной смеси.

Цикличное питание: непрерывное капельное введение постепенно

"сжимают" до 10–12-часового ночного периода.

Периодическое, или сеансовое питание - питание сеансами по 4–6

часов проводят только при отсутствии в анамнезе диареи, синдрома

мальабсорбции и операций на желудочно-кишечном тракте.

Болюсное питание - имитирует обычный прием пищи, поэтому обеспечивает более естественное функционирование гастроинтестинального тракта. Проводится только при чрезжелудочных доступах. Смесь вводят капельно или шприцем со скоростью не более 240 мл за 30 мин 3–5 раз в день. Первоначальный болюс не должен превышать 100 мл. При хорошей переносимости вводимый объем ежедневно увеличивают на 50 мл. На фоне болюсного кормления чаще развивается диарея.

Оценка нутритивного статуса

ИМТ – индекс массы тела: вес/рост м2 КЖСТ – кожно-жировая складка трицепса.

Потребности в основных нутриентах (белках, жирах, углеводах) в зависимости от степени нарушения питания

4. Полуэлементные питательные смеси

2. Парентеральное питание (ПП) – способ обеспечения больного питательными веществами, минуя ЖКТ. При этом специальные инфузионные растворы, способные активно включаться в обменные процессы организма, могут вводиться через периферическую или центральную вену и использоваться даже для длительной поддержки питательного статуса у больных с онкологическими заболеваниями.

Основным недостатком ПП является развитие дистрофических изменений слизистой оболочки кишечника вследствие отсутствия поступления

питательных веществ. Это увеличивает риск возникновения инфекционных осложнений на фоне синдрома транслокации бактерий.

3. Смешанное питание - на фоне полного парентерального питания сохраняется незначительное поступление питательных веществ через ЖКТ для предотвращения развития атрофических изменений слизистой оболочки кишечника.

ТОШНОТА И РВОТА

Определение и патогенез

Рвота – это сложная реакция организма, в которой принимают участие центральная нервная система, желудочно'кишечный тракт, дыхательная мускулатура и мышцы брюшного пресса. Рвоте может предшествовать тошнота с неприятными субъективными ощущениями, появлением слюнотечения, мышечной слабостью, снижением артериального давления и анорексией.

Рвотный центр (РЦ), расположенный в области солитарного пучка продолговатого мозга, получает импульс из:

• хеморецептивной тригерной зоны, которая локализуется на дне IV

желудочка и содержит несколько видов рецепторов: хеморецепторы (Н1' и

Н2-гистаминорецепторы, D2-рецепторы, 5НТ3-рецепторы и т.д.), которые реагируют на импульс, формирующийся в зависимости от биохимического состава крови. Такой механизм рвоты характерен при опухолевой интоксикации, уремии, введении цитостатиков;

•прессорорецепторов среднего мозга, раздражение которых возникает при повышении внутричерепного давления;

•интерорецепторов внутренних органов (вегетативные пути);

•рецепторов лабиринта;

•высших отделов центральной нервной системы (лимбическая система);

• периферический механизм рвоты обусловлен раздражением интерорецепторов желудка, глотки, дистальных отделов пищеварительного тракта, а также брюшины вследствие опухолевой инфильтрации и механической непроходимости.

Основные причины тошноты и рвоты:

•распространение и рост опухоли в области желудочно-кишечного тракта, печени, центральной нервной системе,

•эметогенная лекарственная цитостатическая терапия,

•лучевая терапия в области желудочно-кишечного тракта, печени или головного мозга,

•терапия опиоидными препаратами,

•опухолевая интоксикация,

•инфекция или септицемия,

•почечная и печѐночная недостаточность,

•гиперкальциемия,

•психический фактор.

Оценка тяжести тошноты и рвоты (шкала Национального ракового института США, NCI):

Тошнота оценивается согласно следующим критериям: 0 степень – тошнота отсутствует,

I степень – незначительно снижена возможность приѐма пищи,

II степень – значительно снижена возможность приѐма пищи, но больной может есть,

III степень – приѐм пищи невозможен,

Рвота оценивается согласно следующим критериям: 0 степень – рвота отсутствует,

I степень – 1 эпизод рвоты на протяжении суток (24 ч),

II степень – 2–5 эпизодов рвоты на протяжении суток,

III степень – 6 и более эпизодов рвоты на протяжении суток или необходимость внутривенной гидратации,

IV степень – необходимость парентерального питания или наличие осложнений, требующих интенсивной терапии; коллапс.

Лечение тошноты и рвоты

Основными факторами, влияющими на выбор лечеб'

ной тактики тошноты и рвоты, являются:

•выявление причины, вызвавшей рвоту,

•определение основного механизма развития рвоты.

Лечение

1. Воздействие на ведущий патогенетический механизм тошноты и рвоты.

Классификация противорвотных средств