Методички УГМУ / ДЕ_21 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с острыми респираторными инфекциями, ангиной, пневмонией

полиорганная

недостаточность

Показания к госпитализации

Госпитализации подлежат больные по следующим показаниям:

Данные физического обследования:

частота дыхания ≥ 30 в минуту

диастолическое АД ≤ 60 мм рт.ст.

систолическое АД< 90 мм рт.ст.

ЧСС ≥125 в минуту

температуры тела < 35,5 °С или ≥ 40 °С

нарушения сознания.

Лабораторные и рентгенологические данные:

количество лейкоцитов периферической крови < 4,0·109/л или > 25,0·109/л

SatO2 <92% (по данным пульс-оксиметрии)

paO2 < 60 мм рт.ст. и/или paCO2 > 50 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом)

креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7 ммоль/л

пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле

наличие полости (полостей) распада

плевральный выпот

быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных

изменений в лѐгких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2 сут)

гематокрит < 30% или Hb < 90 г/л

внелѐгочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.)

сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН < 7,35), коагулопатией.

Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачеб-ных предписаний в домашних условиях.

1.Экстренная госпитализация всех больных тяжелой и крайне тяжелой пневмонией

2.Неэффективность стартовой антибактериальной терапии: отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 3-х дней (сохраняющаяся повышенная температура тела без тенденции к снижению, симптомы интоксикации)

3.Возраст пациентов до 18 лет и старше 60 лет

4.Неудовлетворительные бытовые условия (проживание в общежитии, неблагоустроенные жилищные условия)

5.Невозможность срочного проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки из-за тяжести состояния больного или по организационным причинам.

План обследования при амбулаторном ведении пациента

Клинический осмотр (на 1, 3-4, 7-10 и 14-18 дни болезни)

Анализ крови клинический (на 1-3 и 14-18 дни болезни)

Общий анализ мочи, электрокардиограмма

Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях дважды.

Возможнодополнительноеобследование(необязательное):

серологическая диагностика Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Legionella pneumophila, используются иммуноферментный тест с определением специфичного растворимого

антигена Legionella pneumophila (1-й серотип) в моче, полимеразная цепная реакция для диагностики Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.

Бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму – недостаточно информативна и не оказывает влияния на выбор антибиотика.

Рекомендации по лечению

1. Домашний режим, при необходимости постельный во время повышенной температуры тела (не более 3-х дней).

2. Антибактериальная терапия в течение 3 дней после нормализации

9

температуры тела и уровне лейкоцитов <8,8 10 /л, палочкоядерных <8%, но не менее 5 дней:

Нетяжелая пневмония у пациентов до 60 лет:

Макролиды: азитромицин 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 суток или кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки 7–14 дней.

Амоксициллин внутрь по 0,5г 3 раза.

Нетяжелая пневмония у пациентов 60 лет и старше и/или с сопутствующими заболеваниями:

Амоксициллин/клавулонат 625 мг 3 раза в сутки или амоксициллин/сульбактам

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг, моксифлоксацин 400 мг, спарфлоксацин 400 мг 1 раз в сутки).

Оценка эффективности антибактериальной терапии проводится через 48-72 ч от начала лечения. К клиническим критериям эффективности проводимой терапии относятся: снижение температуры, уменьшение интоксикации, одышки, дыхательной недостаточности, выделения гнойной мокроты.

Признаки, не являющиеся показаниями для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика:

-стойкий субфебрилитет (37,0-37,5С); -сохранение остаточных явлений на рентгенограмме, -сухой кашель, -сохранение хрипов при аускультации, -ускоренная СОЭ,

-сохраняющаяся слабость, потливость.

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов

Критерии адекватности антибактериальной терапии

Температура <37,5ºС

Отсутствие интоксикации

Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в

минуту)

Отсутствие гнойной мокроты

Количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%

Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового

режима терапии внебольничной пневмонии

3. При наличии бронхообструктивного компонента: бронхолитические препараты: β-2-агонисты короткого действия или холинолитики (атровент, спирива).

4.При наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты:

N-ацетилцистеин 600 мг внутрь 2 раза в сутки или амброксол 30 мг 3 раза в сутки.

Показания для выдачи больничного листа

Наличие пневмонии или подозрение на пневмонию. Продолжительность лечения на больничном листе при пневмонии легкой степени – 14-18 дней, средней тяжести – 18-21 день, тяжелой – 24-28 дней.

Диспансеризация

Больные, перенесшие пневмонию до 60 лет без сопутствующей патологии внутренних органов, диспансерному наблюдению не подлежат.

Больные, перенесшие пневмонию в возрасте старше 60 лет и/ или с сопутствующими заболеваниями внутренних органов, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 мес. с 2-кратным посещением врача (через 1 и 6 мес.) и обследованием (клинический анализ крови и

рентгенологическое исследование органов грудной клетки при наличии изменений на предыдущем исследовании). По показаниям – консультация пульмонолога, фтизиатра, онколога.

Больные, перенесшие тяжелую пневмонию или пневмонию с осложнениями подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 мес. с 3- кратным посещением врача (через 1, 6 и 12 мес.) и обследованием (клинический анализ крови, рентгенологическое исследование органов грудной клетки при наличии изменений на предыдущем исследовании). По показаниям – консультация пульмонолога, фтизиатра, онколога.

Реабилитация

Первичная реабилитация заключается в общих санитарногигиенических мероприятиях и мерах личной профилактики пневмоний: рациональный образ жизни, полноценное питание, ограничение употребления алкоголя, отказ от курения, закаливание организма, санация очагов инфекции, вакцинация против гриппа, своевременное и активное лечение ОРВИ.

Острый тонзиллит Актуальность

Заболевают преимущественно дети в возрасте 5-15 лет и лица молодого возраста. Наиболее значимым бактериальным возбудителем острого тонзиллита (ангины) является S.pyogenes (БГСА).

Тонзиллит – воспаление одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца, чаще – небных миндалин.

Классификация острого тонзиллита (ангины):

Формы:

1.Катаральная

2.Фолликулярная

3.Лакунарная

4.Фибринозная

5.Флегмонозная Осложнения:

1.Ранние (гнойные) – на 4-6 день болезни: отит, синусит, паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит.

2.Поздние (негнойные):

Постстрептококковый гломерулонефрит (на 8-10 день болезни);Острая ревматическая лихорадка (через 2-3 недели после купирования

симптомов тонзиллита).

План обследования:

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Мазок из зева и носоглотки (в первые 12 часов от момента обращения)

– с целью исключения локализованной формы дифтерии

4.ЭКГ

5.По показаниям: серологическое исследование на вирус Эпштейна-Барр.

Диагностика

1. Эпидемиологические данные:

-возраст, -сезон,

-контакт с больным БГСАинфекцией.

2. Клиническая картина:

-лихорадка, -гнойно-экссудативные изменения в миндалинах (гиперемия, отек

миндалин, налет желтовато-белого цвета, легко удаляется шпателем без кровоточащих дефектов),

-нижнечелюстной лимфаденит.

3. Подтверждение диагноза лабораторными тестами: -микробиологическое исследование мазка с поверхности миндалин

и/или задней стенки глотки,

-экспресс-диагностика антигена БГСА,

9

-анализ крови: лейкоцитоз (9-12 10 /л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ (до 40-50 мм/ч), появление СРБ.

2.Скарлатина:

бледность вокруг рта на фоне общей красноты лица,

ярко-красный («малиновый язык»),

4.Инфекционный мононуклеоз:

начинается с распространенного поражения лимфатических узлов(шейных, затылочных, подмышечных, абдоминальных, паховых),

симптоматика тонзиллита развивается на 3-5 день,

лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров (до 60-80%).

5.Ангина Симановского_Плаута_Венсана:

слабо выраженные признаки общей интоксикации,

односторонний язвенно-некротический тонзиллит,

возможно распространение некротического процесса на мягкое и твердое небо, десны, заднюю стенку глотки и гортань.

Показания для госпитализации:

1.Фибринозная, флегмонозная формы ангины

2.Гипертоксическое течение острого тонзиллита

3.Осложнения БГСА тонзиллита