Методички УГМУ / ДЕ_19 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с диспепсическим синдромом, синдромом диареи и обстипации

Показания к госпитализации

1.Неукротимая рвота.

2.Рвота с примесью крови.

3.«Острый живот».

4.Признаки острой кишечной инфекции.

Осложнения рвоты

Синдром Мэллори-Вэйса. Упорная рвота может привести к появлению поверхностных надрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода с последующим развитием пищеводно-желудочного кровотечения.

Синдром Бурхаве. Реже при упорной рвоте возникают более глубокие повреждения стенки пищевода с его перфорацией.

Синдром Мендельсона. Аспирация рвотных масс в бронхиальное деревоможет привести к развитию тяжѐлой асфиксии и аспирационной пневмонии.

Водно-электролитные нарушения возникают при рецидивирующей рвоте. Для них характерно развитие дегидратации, гипокалиемии, гипонатриемии, алкалоза и гиповолемии.

Кахексия. Длительная рвота может вызвать серьѐзные нарушения трофологического статуса.

Принципы лечения

Лечение больных с тошнотой и рвотой должно предусматривать, в первую очередь, воздействие на основное заболевание или его осложнение, послужившее причиной возникновения указанных симптомов.

Обязательный компонент лечения— восстановление водно-электролитных нарушений, а также назначение в необходимых случаях соответствующей диеты или парентерального питания.

С целью симптоматического лечения можно назначать различные противорвотные лекарственные средства.

Группы противорвотных препаратов:

Прокинетики назначают наиболее часто.

Антихолинергические препараты.

Блокаторы H1-рецепторов.

Препараты второй и третьей группы назначают для лечения морской болезни и вестибулярных нарушений.

Нейролептики можно назначать при тошноте и рвоте центрального происхождения.

11

Запор

Хронический запор представляет собой чрезвычайно важную медикосоциальную проблему. Четкие эпидемиологические данные , определяющие вид и причину нарушения опорожнения кишечника отсутствуют. По данным национальных статистических данных от 10 до 40 % взрослого населения экономически развитых стран страдают запорами.

Уточнения механизма и характера запора возможно при наличии представлений о механизмах продвижения химуса по толстой кишке и непосредственно акта дефекации.

Моторная функция толстой кишки обеспечивает резервуарную функцию, накопление кишечного содержимого и периодическое удаление каловых масс из кишечника.

Двигательная активность толстой кишки представлена следующими видами перистальтики кишечной стенки:

сегментарные непропульсивные сокращения

пропульсивные неперистальтические

ретропулъсивные сокращения

пропульсивные перистальтические сокращения

тонические сокращения.

Транзит содержимого по толстой кишке обусловлен ее тонусом и двумя разновидностями сокращений стенки:

быстрые непропульсивные сокращения в отдельных сегментах,

которые уплотняют содержимое, создают условия для всасывания и обеспечивают формирование нормальных каловых масc;

высокоамплитудные перистальтические сокращения, которые перемещают содержимое по кишке.

Каловые массы длительное время находятся в одном сегменте кишки, и лишь два раза в сутки возникают указанные перистальтические пропульсивные сокращения и происходит перемещение содержимого.

Моторика толстой кишки стимулируется холинергическим влиянием, которое, в свою очередь, модулируется миоэлектрической

12

активностью. Нарушение каждого из пяти видов сокращений стенки толстой кишки может приводить к появлению как запоров, так и поносов.

Процесс продвижения пищи по ЖКТ зависит от сбалансированного физиологического контроля (нервная и гормональная регуляция).

Мышечная оболочка стенки пищеварительного тракта состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного мышечных слоев, между которыми располагается межмышечное нервное сплетение.

Волокна парасимпатической нервной системы взаимодействуют с ганглиями межмышечного нервного сплетения. Парасимпатическая регуляция перистальтики является ведущей.

13

14

Способность кишки к опорожнению зависит от состояния собственно кишечника ( нервно-мышечного аппарата, анатомических особенностей, способности всасывать воду) и от факторов внешней среды (диеты, образа жизни), в связи с чем, выделяются ведущие патогенетические механизмы формирования запоров: повышенное всасывание воды в толстой кишке; замедленное прохождение кала; нарушения собственно акта дефекации (Шульпекова Ю.О. и соавт., 2006).

15

В нормальных, физиологических условиях можно выделить три основных компонента, обеспечивающих акт дефекации: внутри- и внекишечное давление, мышцы передней брюшной стенки и мышцы тазового дна, работа которых регулируется координированным действием нейрогуморальной системы.

16

Запор – нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или в систематически недостаточном опорожнении кишечника ( А.Л. Гребенев, Л.П. Мягкова,1994).

Запор – нарушение пассажа по толстой кишке, характеризующееся частотой стула менее 3 раз в неделю и сопровождающееся хотя бы одним из следующих признаков: чувством неполного опорожнения, небольшим

17

количеством и плотной консистенцией кала и натуживанием не менее 25%

времени дефекации ( Kamm, Lennard-Jones,1994).

Консистенция кала определяется количеством воды в нем. В твердом кале количество ее не превышает 40%, в нормальном — 70% и в жидком — 95%. Объективным критерием запора считается масса стула менее 35 г/день. Клиническую картину могут дополнять затрудненная дефекация, чувство неполного опорожнсния кишечника и дискомфорт в животе.

Этиология и патогенез

Существует ряд классификаций хронического запора, построенных с учетом различных клинико-функциональных характеристик указанного синдрома.

В зависимости от причин запор разделяют на три группы: первичный, вторичный и идиопатический.

Причины первичного запора:

аномалии, пороки развития толстой кишки

аномалии ее иннервации

Пpичины вторичного запора:

болезни и повреждения кишечника и других органов и систем

прием лекарственных препаратов

Идиопатический запор развивается:

18

при нарушении моторной функции прямой и ободочной кишки (инертная кишка, идиопатический мегаколон и др.)

По типу перистальтической активности кишечника выделяют следующие основные варианты запора:

запор с сохраненной пропульсивной активностью толстой кишки; запор с замедленным прохождением кала; запор по типу аноректального расстройства (проктогенный запор)

По механизму развития: выделяют три основных типа запора: алиментарный, механический и дискинетический.

Алиментарный запop развивается вследствие дегидратации, то есть уменьшения воды в организме. Она вызывается или снижением потребления воды или повышенным выделением ее почками. Вследствие дегидратации уменьшается содержание воды в кале, уменьшается его объем и возникает запор. Уменьшению объема кала способствует также сокращение объема потребляемой пищи и содержания пищевых волокон в рационе.

Механический запop появляется в результате нарушения продвижения химуса по кишечнику органической природы.

Гипо- и дискинетический запор возникает вследствие нарушения регуляции моторной функции кишечника особенно непродуктивной двигательной активностью сигмовидной кишки. В норме у человека прямая кишка пуста. Кал скапливается в сигмовидной кишке и только перемещение его в ампулу прямой кишки вызывает рефлекторно позыв

кдефекации. Привычка подавлять позыв к дефекации может привести

кхроническому перерастяжению увеличению объема прямой кишки и развитию привычных запоров и атонии прямой кишки. Это состояние получило название «мегаректум», или «инертная» прямая кишка. В

результате замедления транзита происходят дополнительное всасывание воды, уменьшение объема кала и повышение его плотности.

19

Классификация запоров

(по А.В. Виноградову, 2002)

Причины запоров: функциональные, органические.

І. Запор при нормальном диаметре толстой кишки:

-простой колоностаз (простой запор);

-запор при удлиненной толстой кишке;

-запор при синдроме раздраженного кишечника.

ІІ. Запор при врожденном и идиопатическом мегаколоне:

-аганглионоз толстой кишки;

-ахалазия прямой кишки;

-идиопатический мегаколон.

ІІІ. Запор при симптоматическом (приобретенном) мегаколоне.

-механический запор;

-опухоли толстой кишки;

-аденокарцинома;

-эндометриоз;

-правосторонний копростаз при колите;

-копролиты;

-стриктуры толстой кишки;

-опущение промежности и выпадение слизистой оболочки прямой

кишки;

-трещина анального отверстия, криптит, папиллит;

-психогенный и неврогенный запоры (органические заболевания спинного и

головного мозга, цереброспинальных нервов и узлов, конского хвоста, депрессивные

состояния, шизофрения, нервная анорексия);

-метаболический, эндокринный и токсический запоры (микседема,

-мьшечный запор;

-патологические висцеро-висцеральные рефлексы, возникающие при болезнях органов пищеварения, малого таза и спаечных процессах;

-беременность, в связи с повышенной продукцией прогестерона, а в