Методички УГМУ / ДЕ_9 ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХСН

Ивабрадин селективный блокатор f-каналов (If -токов). Применяется у больных ХСН II–IV и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска суммы смертей плюс госпитализаций из за ХСН c синусовым ритмом, ЧСС >70 уд / мин при непереносимости β-АБ (класс IIA, доказанность С);

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР).

Применяются у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния вместе с иАПФ (АРА) и β-АБ (класс I, доказанность-А). Спиронолактон (25–50 мг) назначается при выраженной ХСН III–IV ФК и случаи острой декомпенсации кровообращения, когда препарат применяется в высоких дозах. При ХСН, начиная со II ФК, а у больных, перенесших ОИМ, при дисфунции ЛЖ показано применение высокоселективного АМКР эплеренона в дозах 25–50 мг / сут.

Средства, доказавшие способность к снижению смертности и заболеваемости именно при ХСН и применяемые в определенных клинических ситуациях

Диуретики Применяются у всех больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ <40 % с признаками застоя для улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций;

Показания и дозировки диуретиков при лечении больных ХСН

Ингибиторы карбоангидразы (ИКАГ), (ацетазоламид) как следует из их названия, блокируют фермент карбоангидразу в области проксимальных почечных канальцев,что сопровождается незначительным диурезом (прирост до 10–15 %). Как самостоятельные диуретики, ингибиторы карбоангидразы в лечении ХСН почти не применяются из-за недостаточного диуретического действия, однако усиливают «загрузку» натрием нижележащих отделов канальцев, что повышает эффективность более сильных диуретиков. При истощении фермента карбоангидразы через 3–4 дня непрерывного применения активность ацетазоламида падает, что требует перерыва в лечении. Поэтому ацетазоламид используется в качестве вспомогательного средства на фоне приема активных мочегонных (тиазидных и / или петлевых). Назначаемый в дозе 0,25 мг трижды в день в течение 3–4 дней с двухнедельным перерывом, этот препарат подкисляет среду, что восста-

11

навливает диуретическую активность тиазидных и петлевых диуретиков, при длительном применении которых типично развитие алкалоза. Обязательным считается сочетание активных диуретиков и ацетазоламида у больных ХСН и сопутствующей легочной патологией (уровень доказанности В) .Кроме того, имеются сведения, что применение ацетазоламида в дозе 0,25 мг за 1 час до отхода ко сну позволяет уменьшить степень ночного апноэ, способного осложнять течение болезни у 40 % больных ХСН.

Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН) 1) I ФК – не лечить мочегонными (0 препаратов)

2) II ФК (без клинических признаков застоя) – малые дозы торасемида (2,5–5 мг) (1 препарат)

3) II ФК (с признаками застоя) – петлевые (тиазидные) диуретики + спиронолактон 100–150 мг (2 препарата)

4) III ФК (поддерживающее лечение) – петлевые диуретики (лучше торасемид) ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансированного диуреза + АМКР (25–50 мг / сут) + ингибиторы карбоангидразы = ИКАГ (ацетазоламид по 0,25 мг . 3 раза / сут в течение 3–4 дней один раз в 2 недели) (3 препарата)

5) III ФК (декомпенсация) – петлевые диуретики (лучше торасемид) + тиазидные + спиро-нолактон в дозах 100–300 мг / сут + ИКАГ (4 препарата)

6) IV ФК – петлевые диуретики (торасемид однократно или фуросемид дважды в сутки или в / в капельно в высоких дозах) + тиазидные + АМКР + ИКАГ (ацетазоламид по 0,25 мг . 3 раза / сут в течение 3–4 дней один раз в 2 недели) + при необходимости механическое удаление жидкости(5 препаратов / воздействий).

Применение и петлевых, и тиазидных диуретиков всегда должно сочетаться с блокаторами РААС (иАПФ, АРА, АМКР) и калийсберегающими препаратами (АМКР, реже – триамтерен).

Дигоксин дигоксин у больных ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг / сутки (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг / сутки,а при массе тела менее 65 кг – до 0,125 мг / сут).

Применяется у всех больных ХСН II–IV класса, с ФВ ЛЖ <40 % при ФП, с целью урежения и упорядочивания ритма, улучшения прогноза и снижения риска госпитализаций. Кроме того его назначение должно быть рассмотрено у больных ХСН, с ФВ ЛЖ <40 %, синусовым ритмом при недостаточной эффективности основных средств лечения декомпенсации для уменьшения риска повторных госпитализаций;

Ивабрадин.Назначение должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ <40 %, синусовым ритмом, ЧСС >70 уд / мин, плюс к основной терапии (в том числе β-АБ) для снижения риска суммы смертей и госпита-лизаций из за обострения ХСН;

3Ω ПНЖК (Эфиры омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (Омакор) в дозе 1 г / сут. Назначение должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ <35 % для снижения риска смерти, в т. ч. внезапной и повторных госпитализаций плюс к основным средствам лечения ХСН.

12

Оральные антикоагулянты (ОАКГ) Должны быть назначены больнымХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ <35 % для снижения риска смерти и госпитализаций при ФП или внутрисердечном тромбозе. В настоящее время могут быть использованы три типа

ОАКГ:

1) классические антагонисты витамина K (варфарин),

2) прямой ингибитор тромбина дабигатран,

3) селективные блокаторы Ха ривароксабан и апиксабан.

Варфарин при МНО 2–3 Применение должно быть рассмотрено у больных ХСН I–IV ФК с ФВ ЛЖ <40 % при синусовом ритме и наличии внутрисер-дечного тромба для предотвращения риска тромбоэмболий, улучшения прог-ноза и снижения риска повторных госпитализаций. Может применяться у больных с синусовым ритмом моложе 60 лет для предотвращения риска инсульта и других СС осложнений без увеличения риска кровотечений. Эффективность и безопасность лечения варфарином зависит от достигнутой степени антикоагуляции, причем показатель международного нормализованного отношения (МНО) в ходе лечения должен быть больше 2,0. Для уменьшения риска геморрагических осложнений антикоагулянты должны применяться при тщательном контроле (раз в месяц) МНО. Известно,что риск тромбоэмболий и выживаемость больных ХСН и ФП напрямую зависят от длительности и правильности (поддержание МНО в пределах 2,0–3,0) лечения антикоагулянтами. При достижении времени контроля МНО в пределах 2,0–3,0 более 75 % времени и использовании домашнего контроля МНО (аппарат coagucheck) можно вдвое снизить риск кровотечений. При подборе дозы варфарина измерение МНО

производится один раз в 3–5 дней, после получения двух стабильных показателей в терапевтическом диапазоне наиболее безопасно измерять МНО ежемесячно (минимум 1 раз в три месяца).

Применение новых антикоагулянтов – дабигатрана (прадаксы) в дозе 110 мг 2 раза в сутки или 150 мг два раза в сутки, ривароксабана (ксарелто) 10 мг один раз в сутки и апиксабана (эликвис) 5 мг два раза в сутки не требует контроля МНО, что принято считать их главными преимуществами над варфарином. При этом новые АКГ, по крайней мере, не уступают варфарину по эффективности (снижение риска тромбоэмболий) и что очень важно – достоверно снижают риск фатальных (внутричерепных) кровотечений .

Прямых сравнений между дабигатраном, ривароксабаном и апиксабаном не проводилось, поэтому однозначных выводов об их сравнительной эффективности и безопасности сделать невозможно. Тем не менее следует отметить: 1) дабигатран (в дозе 110 мг . 2 раза в сутки) и ривароксабан не уступают варфарину в способности снижать риск инсультов и тромбоэмболий. А дабигатран (в дозе 150 мг 2 раза в день) и апиксабан достоверно превосходят варфарин по эффективности; 2)применение дабигатрана (110 мг 2 раза в день) и апиксабана сопровождается и общим снижением риска кровотечений, в отличие от риваро-ксабана и высокой дозы

13

дабигатрана (150 мг 2 раза в день); 3) риск смерти достоверно снижается лишь при применении апиксабана. Таким образом, апиксабан (эликвис) – единственный из новых АКГ превосходит варфарин и по эффективности, и по безопасности;4) отмена дабигатрана и ривароксабана в исследованиях проводилась чаще, чем варфарина, а апиксабан отменялся достоверно реже, чем варфарин;5) при увеличении дозы дабигатрана до 150 мг два раза в сутки риск тромбоэмболий снижается даже больше, чем при лечении варфарином, но возрастает риск желудочно-кишечных кровотечений и ИМ; 6) в исследовании AVERROES апиксабан вдвое снижал риск тромбоэмболических осложнений в сравнении с аспирином, не уступая последнему по влиянию на риск кровотечений.

Следует отметить , что ОАКГ не должны применяться у всех больных ХСН I–IV ФК с ФВ ЛЖ <40 % при синусовом ритме без признаков внутрисердечного тромба, так как не снижают риск тромбоэмболий при увеличении кровотечений

Особо следует остановиться на проблеме применения оральных антикоагулянтов при ХСН с ФП

1.Варфарин при МНО 2–3, Апиксабан, Дабигатран,Ривароксабан.

Применение должно быть рассмотрено у больных ХСН I–IV ФК с ФВ ЛЖ <40 % и при ФП для предотвращения риска тромбоэмболий,улучшения прогноза и снижения риска повторных госпитализаций;

2.Варфарин при МНО 2,5–3,5. Должен применяться у всех больных ХСН I–IV ФК с ФВ ЛЖ <40 % при наличии искусственных клапанов вне зависимости от ритма для предотвращения риска тромбоэмболий, улучшения прогноза и снижения риска повторных госпитализаций;

3.Дабигатран. Не должен применяться у больных с искусственными / механическими клапанами;

4.При невозможности или отказе от ОАКГ у больных ХСН II–IV

ФК с ФВ ЛЖ <40 % и при ФП для предотвращения риска тромбоэмболий и улучшения прогноза должно быть рассмотрено назначение комбинации аспирин (75–100 мг / сут) + клопидогрел (75 мг

/ сут);

5.Апиксабан,Дабигатран, Ривароксабан. Вне зависимости от риска тромбоэмболий не должны применяться у пациентов с ФП и СКФ <30 мл / мин;

6.Апиксабан Может быть назначен больным с ФП и СКФ <50 мл / мин

без увеличения риска кровотечений.

Коэнзим Q10 Интерес вызывают перспективы применения коэнзима Q10 в комплексном лечении ХСН. Убихинон (или коэнзим Q10) может способствовать улучшению переноса электронов в митохондриальной дыхательной цепи, увеличивать синтез АТФ в миокарде и одновременно обладает антиоксидантными свойствами, позволяющими нормализовать функцию эндотелия [400]. возможность улучшения прогноза больных ХСН с

14

помощью коэнзима Q10 явилась одной из наиболее обсуждаемых новостей 2013 года. В РФ в настоящее время также проводится плацебоконтролируемое исследование по применению водорастворимой формы коэнзима Q10 у больных ХСН (КУДЕСНИК).

Препараты, не влияющие на прогноз при ХСН, но улучшающие симптоматику в определенных клинических ситуациях:

1.Антиаритмики III класса

Амиадорон (соталол?) при желудочковых нарушениях сердечного ритма

2.Блокаторы медленных кальциевых каналов

(Амлодипин, фелодипин) для контроля АД 3. В/в препараты железа

при Hb <12г/л и дефиците железа

4.Статины при ИБС

( при ишемической этиологии)

5. Аспирин

при ОКС ≤ 8 недель и после стентирования

6.Цитопротекторы

Триметазидин при ишемической этиологии

7.Периферические вазодилататоры

( нитраты ±гидралазин)

8. (+) инотропные средства

Артериальная гипотония, острая декомпинсация СН

Хирургические и электрофизиологические методы лечения ХСН

Электрофизиологические методы лечения ХСН Электрофизиологические методы лечения ХСН сводятся на сегодняшний

день к трем процедурам:

1)имплантации обычных (правожелудочковых) ЭКС;

2)имплантации бивентрикулярных электрокардиостимуляторов (БВЭКС) для проведения сердечной ресинхронизирующей терапии;

3)имплантации кардиовертеров–дефибрилляторов.

Хирургические методы лечения ХСН

1.Операции по реваскуляризации миокарда (аорто-коронарное или

маммарно-коронарное шунтирование)

2. Для лечения тяжелой степени митральной регургитации используются открытая операция на сердце, замена МК или пластика МК.

3.Операция трансплантации сердца (традиционно считается средством выбора в лечении финальной стадии ХСН, не поддающейся эффективному терапевтическому воздействию). Однако можно констатировать, что трансплантация сердца не имеет серьезного будущего.

4.Главной альтернативой трансплантации может быть использование аппаратов вспомогательного кровообращения, получивших название искусственных желудочков сердца

15

5. Для предотвращения прогрессирования ремоделирования желудочков применяется операция окутывания сердца эластичным сетчатым каркасом ( методика пока находится на этапе своего становления).

Противопоказания к направлению на санаторно –курортное лечение

Прогрессирующая сердечная недостаточность (III-IV функциональный класс).

Потенциально опасные и жизненно опасные аритмии по классификации Bigger.

Нарушения проводимости (СА блокады 2 ст., АВ блокады 2 ст., бифасцикулярные и трифасцикулярные блокады).

Экспертиза нетрудоспособности

Продолжительность пребывания на больничном листе определяется основным заболеванием, которое привело к декомпенсации ХСН. Сроки временной нетрудоспособности должны быть такими, чтобы реализовать попытку восстановления сниженной систолической или диастолической функции левого желудочка, что возможно при I ФК или II ФК. При III-IV ФК сроки временной нетрудоспособности, если экспертиза ещѐ актуальна, соответствуют времени установления клинического прогноза.

Стойкая утрата трудоспособности наступает в различные сроки от появления первых признаков ХСН и определяется характером основного заболевания, возрастом и профессией пациента. ХСН как осложнение сердечно-сосудистых заболеваний зачастую служит основной причиной для направления на пациентов в бюро медико-социальной экспертизы и критерии инвалидности.

Показания к направлению пациентов в бюро медико-социальной

Диспансеризация

Объем и кратность диспансерного наблюдения определяются стадией ХСН и основным заболеванием.

ХСН I ФК подразумевает контроль основных параметров систолической и диастолической функции сердца 1-2 раза в год и ежегодный контроль биохимических показателей, однако такие заболевания, как ИБС, ПИКС или

16

ревматический порок сердца, являются поводом для более частого контроля этой категории пациентов.

Объективный критерий контроля - увеличение амплитуды зубца Р и увеличение левого предсердия на ЭхоКГ свыше 3,6 см.

При ХСН II ФК контроль осуществляется 1 раз в 3 мес.: оценивается динамика клинических симптомов (одышка, отеки). При ЭхоКГ определяется снижение фракции выброса (ФВ) до 55% и менее.

При ХСН III ФК контроль осуществляется ежемесячно за рецидивирующими приступами удушья на фоне одышки при обычных ФН, отеками, кардио- и гепатомегалией (преходящего характера при условии адекватного лечения) При ЭхоКГ регистрируется ФВ менее 40%. Рентгенологически или по данным УЗИ возможно наличие выпота в плевральной полости.

При ХСН IV ФК контроль проводится ежемесячно, при необходимости чаще; при рефрактерной ХСН - 2 раза в месяц. ФВ менее 30%. Все вышеперечисленные признаки ХСН имеют тенденцию к прогрессированию, носят стойкий характер. Также на фоне отечного синдрома наблюдается снижение массы тела.

Объем исследований при диспансерном наблюдении:

1.ЭКГ, холтеровское мониторирование сердечного ритма,

2.Рентгенография органов грудной клетки,

3.ЭХО-кардиография,

4.УЗИ органов брюшной полости,

5.Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, общий белок, калий, магний, натрий, билирубин, щелочная фосфатаза).

17

ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ: Основная:

Поликлиническая терапия / Под ред. Давыдкина И.Л. - ГЭОТАР-Медиаб,

2013. – 688 с

Дополнительная:

1.Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П. И др. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Журнал Сердечная Недостаточность. 2010;11

(57):1–62.

2.Фомин И. В. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в Российской Федерации. В кн.: Хроническая сердечная недостаточность [Агеев Ф. Т. и соавт.] – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – c. 7– 77

18