Методички УГМУ / ДЕ_8 Тактика ведения больных с симптоматической артериальной гипертензией
.pdf60% от таковой спиронолактона. В связи с небольшой продолжительностью действия препарата его необходимо принимать несколько раз в сутки, с начальной дозы 25 мг два раза в сутки. У больных с семейной формой гиперальдостеронизма I типа проводят терапию ГКС (дексаметазон), что приводит к нормализации АД и показателей РААС.
Акромегалия
Акромегалия – тяжелое хроническое заболевание, которое чаще всего вызывает опухоль гипофиза, продуцирующая гормон роста. Это вещество, помимо всего прочего, влияет на обмен натрия в организме, вызывая повышение его концентрации в крови. В результате задерживается лишняя жидкость и возрастает объем циркулирующей крови. Такие неблагоприятные изменения приводят к стойкому повышению артериального давления.
Больные акромегалией имеют весьма характерную внешность. Гормон роста способствует утолщению кожи и мягких тканей, надбровных дуг, утолщению пальцев рук, увеличению размера стоп, также увеличиваются губы, нос, язык. Изменения во внешности происходят постепенно. Их всегда надо подтверждать, сравнивая фотографии разных лет. Если у больного с типичной клинической картиной выявляется еще и артериальная гипертензия, то диагноз акромегалии становится более вероятным.
Для точной диагностики необходимо определить концентрацию гормона роста в крови натощак и после приема 75 грамм глюкозы. Еще один важный анализ – ИРФ-1 венозной крови. Для визуализации опухоли гипофиза лучше всего подойдет магнитно-резонансная или компьютерная томография с введением контрастного вещества.
При подтверждении диагноза акромегалия чаще всего проводится хирургическое лечение. В основном выполняется трансназальное удаление опухоли гипофиза. Лучевая терапия выполняется в том случае, если невозможна операция. Лечение только медикаментами (аналоги соматостатина) используется редко. Эта терапия играет вспомогательную роль в периоды до и после радикальных вмешательств.
Тиреотоксикоз
Тиреотоксикоз – это состояние, вызванное избыточной концентрацией тиреоидных гормонов в крови. Чаще всего тиреотоксикоз провоцируют диффузный токсический зоб, токсическая аденома, подострый тиреоидит. Тиреоидые гормоны влияют на сердечнососудистую систему. Под их действием ритм сердца резко учащается, возрастает сердечный выброс, сужается просвет сосудов. Все это приводит к развитию стойкой артериальной гипертензии. Такую гипертонию всегда будут сопровождать нервозность, раздражительность, бессонница, снижение массы тела, потливость, "жар" в теле, дрожь в пальцах рук.
Для подтверждения диагноза тиреотоксикоза назначаются гормональные исследования: тиреотропный гормон (ТТГ), тироксин (Т4 свободный), трийодтиронин (Т3 свободный).
Если диагноз будет подтвержден, то лечение начинают с консервативной терапии тиреостатиками. Далее может быть проведена операция или радиоизотопное лечение.
АГ при поражении крупных артериальных сосудов.
Наиболее частым поражением аорты и ее ветвей является атеросклероз, который может, как сопутствовать АГ, так и быть ее причиной. Локализация атеросклеротического стеноза в устье и по ходу почечных артерий приводит к вазоренальной АГ .При распространении атеросклероза на сонные артерии может развиться симптоматическая АГ по механизму церебро-ишемической. Локализация стеноза атеросклеротического генеза в устье аорты также может приводить к повышению АД у пожилых пациентов (ИСАГ).
Значительно реже поражение аорты и крупных артерий связано с неспецифическим аортоартериитом (НАА). Изолированное повышение АД на верхних конечностях может быть обусловлено врожденным сужение аорты (коарктация).
Неспецифический аортоартериит (НАА). Это заболевание описано под разными названиями: болезнь отсутствия пульса, артериит молодых женщин, болезнь Такаясу - по имени описавшего ее автора, японского офтальмолога. НАА - системное заболевание, хронический васкулит, приводящий к стенозированию аорты и магистральных артерий и развитию ишемии соответствующего органа. В 2-3 раза чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин, обычно в молодом возрасте от 20 до 40 лет. АГ наблюдается в 33-76% случаев у больных НАА. Наиболее частые причины, приводящие к развитию АГ при НАА: стенотические поражения одной или обеих почечных артерий с развитием ВРАГ; коарктационный синдром; множественный характер поражения брахиоцефальных артерий с развитием АГ цереброишемического генеза.
Критерии постановки диагноза (А.В.Покровский и соавт.)
Клинические признаки:
Молодой возраст (до 40 лет) в момент начала заболевания.
Женский пол.
Систолический шум над подключичными или общими сонными артериями.
Систолический шум в эпигастральной области или слева от паравертебральной линии на уровне VIII-XII грудных позвонков.
Отсутствие пульсации на одной из лучевых артерий.
Наличие градиента систолического АД между верхними конечностями более 20 мм рт. ст.
Наличие градиента систолического АД между верхними и нижними конечностями.
АГ
Признаки воспаления (клинические или лабораторные: повышение СОЭ, анемия, положительный СРБ).
Инструментальные признаки:
Пролонгированное утолщение стенки общих сонных артерий, выявляемое при дуплексном сканировании.
Утолщение стенок грудного отдела аорты при чреспищеводной ЭХОКГ и торакоабдоминального сегмента аорты, выявляемое при дуплексном сканировании.
Кальциноз грудной аорты, по данным рентгенологического исследовании и компьютерной томографии.
Предположить диагноз НАА можно на основании трех представленных клинических признаков, а с помощью трех инструментальных признаков в сочетании с тремя клиническими возможно установить диагноз НАА.
Больные НАА подлежат комплексному лечению, включающему медикаментозные (купирование воспалительного процесса, гипотензивная терапия ) и хирургические методы лечения.
Коарктация аорты. Коарктация аорты – врождѐнное органическое сужение аорты, чаще в зоне перешейка и дуги, относится к редким формам АГ. Это заболевание в 2-5 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Средняя продолжительность жизни при отсутствии своевременного лечения - 30-35 лет. Больные погибают от осложнений АГ. Жалобы пациентов с коарктацией аорты появляются в возрасте старше 15 лет, в период стабилизации АГ. Их можно условно разделить на три группы:
жалобы, обусловленные АГ в проксимальном отделе аорты - выше места ее сужения (головные боли, носовые кровотечения);
жалобы, связанные с перегрузкой миокарда левого желудочка (боли в области сердца, сердцебиение, одышка);
жалобы, обусловленные недостаточным кровообращением в нижней половине тела, особенно при физической нагрузке (быстрая утомляемость, слабость в нижних конечностях, боли и судороги в мышцах ног).
Кардинальный симптом, позволяющий диагностировать данное заболевание -разница АД на верхних и нижних конечностях. Выслушивается систолический шум на основании сердца и со спины, в левом межлопаточном пространстве.
Диагноз подтверждается при проведении ЭхоКГ;
рентгеноконтрастная ангиография и магнитнорезонансная ангиография позволяют визуализировать место коарктации аорты.
Коарктация аорты является абсолютным показанием к
хирургическому лечению.
Лекарственная форма АГ.
К лекарственным средствам, способным повысить АД относятся: стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, гормональные противозачаточные средства, симпатомиметики, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины, лакрица. При опросе пациентов необходимо
тщательно выяснять, какие препараты принимались ранее и в настоящее время.
Показания к госпитализации пациентов с симптоматической АГ
Неясность диагноза и необходимость в специальных методах исследования для уточнения формы артериальной гипертонии.
Частые гипертонические кризы.
Рефрактерная артериальная гипертония.
Показания к экстренной госпитализации
Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе.
Гипертонический криз с выраженными явлениями гипертонической энцефалопатии.
Осложнения артериальной гипертонии, при которых необходима интенсивная терапия: инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, острые нарушения зрения, отѐк лѐгких.
Санаторно-курортное лечение
Вопросы о санаторнокурортном лечении пациентов с симптоматической АГ решаются с учетом основного заболевания.
Экспертиза нетрудоспособности
Показанием для выдачи больничного листа являются обострение основного заболевания или осложнения вызванные основным заболеванием.
Показание для направления пациентов с симптоматической АГ в бюро медикосоциальной экспертизы
При невозможности рационального трудоустройства без потери квалификации или уменьшения объема производственной деятельности – пациенты направляются в бюро медикосоциальной экспертизы, где определяется III группа инвалидности.
Осложнения вызванные основным заболеванием – основание для II группы инвалидности, при потере способности к самообслуживанию определяется I группа инвалидности.
Динамическое наблюдение
В большинстве случаев вторичных АГ прогноз жизни больного определяется развитием сердечно-сосудистых осложнений, но обычное рутинное применение антигипертензивных препаратов в большинстве
случаев не позволяет стабилизировать состояние больного и предупредить возникновение осложнений.
Диагностика, лечение и динамическое наблюдение больных со вторичными формами АГ является предметом профессиональной деятельности врачей различных специальностей: терапевтов, кардиологов, эндокринологов, нефрологов, хирургов. Своевременное хирургическое вмешательство при некоторых нозологических формах позволяет у значительного числа больных достичь нормализации АД и прекратить постоянный прием антигипертензивных средств. В большинстве случаев для достижения успеха необходима работа целой команды специалистов. Потенциальная курабельность вторичных АГ требует от каждого специалиста четкого понимания своей роли в современном алгоритме ведения таких пациентов.
Литература:
Основная:
1. Давыдкин И.Л., Блашенцева С.А., Гриценко Т.А. Поликлиническая
терапия // учебник под ред. Давыдкина И.Л., Щукина Ю.В. – ГЭОТАР-медиа,
2013 – 688 с.
Дополнительная:
1.Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; № 6, приложение 2.
2.The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007, 25: 1105–1187.
3.Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации, 2013.