Тема № 7. «Остеомиелит. Гнойные заболевания суставов».
( 5 вопросов )
ВОПРОС № 1
Больной 19 лет поступил в клинику с жалобами ноющего характера в области левого тазобедренного сустава, гиперемию и отек мягких тканей в проекции большого вертела, общую слабость. Озноб, повышение температуры до 37,5о. Начало заболевания связывает с ушибом мягких тканей, в области тазобедренного сустава сформировалась гематома. В лечебное учреждение не обращался. Спустя неделю отметил резкий подъем температуры до 39,5о, озноб, колющие боли в области грудной клетки, кашель с обильной мокротой. Обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз: «крупозная пневмония». Спустя полтора месяца стали беспокоить боли ноющего характера в области левого тазобедренного сустава. Локальный статус: гиперемия и отек тканей в проекции большого вертела и крыла левой подвздошной кости, резкая болезненность и флюктуация. На R-грамме отмечаются прогрессирующие изменения в левой подвздошной кости – образование секвестра.
Ваша тактика?
ОТВЕТ № 1
-
Вскрытие флегмоны, дренирование, антибактериальная терапия.
2. Повторная госпитализация, спустя 6 месяцев после операции. Радикальная операция – некрсеквестрэктомия, резекция левой подвздошной кости, дренирование и санация зоны некрэктомии, антибактериальная терапия.
ВОПРОС № 2
Больная 47 лет поступила в клинику с жалобами на наличие свища с гнойным отделяемым в левой ягодичной области. Больна в течение месяца. В анамнезе внутримышечные инъекции витаминов, выполненные амбулаторно, осложнившиеся постинъекционной флегмоной, которая была вскрыта амбулаторно, с последующим формированием свища в этой области. Свищ периодически перестает функционировать – это сопровождается появлением болей и повышением температуры до 38-39о. При осмотре диагностирован свищ диаметром 0,5 см и глубиной до 5 см, окруженный зоной инфильтрации диаметром до 10 см, с обильным гнойным отделяемым. При иссечении свища (длиной до 7 см) вскрыта гнойная полость, заполненная гноем (до 20 мл) и содержащая костный фрагмент размерами 2 х 1 х 0,5 см с изъеденными краями. Гнойная полость размерами 3 х 5 х 5 см, выполнена гнойными грануляциями и окружена капсулой.
О каком диагнозе можно думать?
Какие диагностические исследования необходимо выполнить?
ОТВЕТ № 2
Специальные методы исследования - рентгенограмма, КТ могут подтвердить диагноз: «остеомиелит таза».
КТ и R-грамма определили дефект в задней части левого КПС.
ВОПРОС № 3
Больной 62 лет поступил в клинику с жалобами на боли в левом тазобедренном суставе, наличие свища в левой ягодичной области, парез нижних конечностей, дизурические расстройства, после травмы позвоночника в результате падения. Находился на лечении у невропатолога. В проекции крестцово-копчиковой области имелись пролежни. В настоящее время левая нижняя конечносность укорочена, стопа пастозна, отвисает, «когтистая», парез. Левой тазобедренный сустав деформирован. В левой ягодичной области на границе верхнего и нижнего латеральных квадрантов в центре имеется свищ диаметром 0,2 см, покрытый сухой корочкой, инфильтрация окружающих тканей до 10 см диаметром, рубцового характера (после пролежня).
О каком диагнозе можно думать?
Диагностика и лечение.
ОТВЕТ № 3
Деформация и наличие свища в проекции левого тазобедренного сустава указывают на наличие деструкции, которая связана с гнойно-деструктивным процессом в зоне перелома головки и шейки левого бедра. С целью уточнения диагноза необходимо проведение рентгенологических и КТ-методов диагностики.
ВОПРОС № 4
Больная 23 лет поступила в клинику с жалобами на боли ноющего характера в области крестца. Около года назад перенесла острый стафилококковый сепсис на фоне гидраденита, после чего стали беспокоить боли в области крестца. Около полугода назад оперирована: вскрыта «нагноившаяся киста копчика». В послеоперационном периоде сформировался свищ, в проекции копчика, постоянно фукнкционирует, отделяемое гнойное. За 2 недели до госпитализации в клинику отошел секвестр.
Ваша тактика, диагностика и лечение.
ОТВЕТ № 4
Обследование: рентгенологические методы и КТ-диагностика (фистулография).
Лечение хирургическое – иссечение свища, некрсеквестрэктомия.
ВОПРОС № 5
Больная 18 лет поступила в клинику с жалобами на боли в левом плече и левой голени. При обследовании выявлены очаги костно-деструктивных изменений с наличием секвестров в левой большеберцовой и плечевой костях. Показано оперативное лечение.
Ваша тактика?
Характер и очередность оперативного лечения.
ОТВЕТ № 5
Оперативное вмешательство вначале должно выполняться на плече, затем на голени, так как в послеоперационном периоде на голени необходимо использование костылей и дополнительная нагрузка на левое плечо, что может привести к формированию параоссальной флегмоны, патологическому перелому и другим осложнениям.