Кредит 1

1. Клиническая иммунологи и аллергология. Основные задачи и проблемы в стоматологии.

Гаптены — это низкомолекулярные небелковые вещества, которые могут вступать в реакцию с антителом, но не способны вызвать иммунный ответ. Гаптен приобретает эту способность только в соединении с белком.

Аллерген — это вещество, вызывающее специфически повышенную чувствительность организма — аллергию

• экзоаллергены, попадающие в организм из внешней среды,

• эндоаллергены, имеющиеся или образующиеся в самом организме.

1. Аллергические реакции немедленного типа (гиперергические) характеризуются быстрым развитием, в течение нескольких минут— через 15–30 мин

В основе реакций лежит поверхностное серозное воспаление, гистологически при этом определяется инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами.

Эффективна терапия антигистаминными 7 препаратами.

анафилаксия, атопическая бронхиальная астма, отек Квинке, сывороточная болезнь, сенная лихорадка, феномен Овери и др.

2. Аллергические реакции замедленного типа характеризуются тем, что такие симптомы, как покраснение, инфильтрация, уплотнение появляются через несколько часов (4–6 ч) после повторного контакта с антигеном и нарастают в течение 1–2 суток (например, туберкулиновая проба). Внешние проявления ГЗТ связаны с повышенной проницаемостью сосудов и возрастающим накоплением макрофагов и лимфоцитов в очаге инъекции антигена (мононуклеарная инфильтрация).

Антитела в сыворотке крови при ГЗТ отсутствуют, а имеются лишь сенсибилизированные Т-лимфоциты, способные с помощью своих рецепторов узнавать специфический антиген. Аллергены имеют клеточное происхождение и содержатся в бактериях, грибах, вирусах, «забарьерных» органах и тканях.

бактериальная аллергия, контактный дерматит, некоторые виды лекарственной аллергии, отторжение гомотрансплантата, противоопухолевый иммунитет.

Патогенез

1. Иммунологическая (иммунная) стадия – связана с развитием иммунного ответа на аллерген; образуются реагирующие с аллергеном антитела (IgE и IgG4, IgG и IgM) или сенсибилизированные лимфоциты. Иммунологические механизмы развития аллергических заболеваний

2. Патохимическая стадия – обусловлена выбросом (дегрануляцией) медиаторов из клеток-мишеней, реагирующих на иммунные взаимодействия;

3. Патофизиологическая стадия – реакция тканей на выделившиеся (в патохимическую стадию) медиаторы.

Клиническая иммунология изучает механизмы возникновения болезний методы диагностики, лечение и меры профилактики заболеваний, в основе которых лежат расстройства функций иммунной системы или состояния, обусловившие выраженные нарушения иммунной реактивности, требующие особого лечения (коррекции).

Перечень принципиальных лабораторных методов, применяемых сегодня в клинической иммунологии:

Общеклинические лабораторные исследования:

• клинический анализ периферической крови;

• общий анализ мочи;

• биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, глюкоза и др.); • определение белковых фракций в сыворотке крови;

• цитологические исследования (отделяемое носа, глаз, мокрота, жидкость бронхо-альвеолярного лаважа и др.)

1.Определение специфических антител к:

- микробным антигенам;

- аутоантигенам;

- аллоантигенам;

- аллергенам

2. Иммунохимические:

- определение цитокинов и их растворимых рецепторов;

- определение иммуноглобулинов, их фрагментов, иммунных комплексов;

— определение продуктов иммунных эффекторных клеток и воспалительных реакций;

- определение компонентов комплемента;

- определение белков острой фазы;

- определение других белков (например, микроглобулин, неоптерин)

3. Клеточные:

- определение популяций и субпопуляций лимфоцитов;

- определение пролиферации invitro, продукции Ig;

- определение функциональной активности популяций и субпопуляций лимфоцитов;

- определение функциональной активности макрофагов и нейтрофилов;

- определение функциональной активности мастоцитов, базофилов и эозинофилов

4. Иммуногистологические

5.Иммуногенетические:

- HLA -типирование (серологическое и ДНК);

- определение аллотипов белка;

- пренатальная диагностика генетически детерминированных расстройств иммунной системы

В связи с изменением в настоящее время клинического течения многих заболеваний осложняется диагностика и лечение патологического процесса. Например, диагностику заболеваний слизистой оболочки полости рта необходимо осуществлять не только на основании клинических данных, где основным дифференциальным признаком служит первичный элемент поражения как фактор проявления патологического процесса, а также на основании результатов цитологических, биохимических, микроскопических, рентгенологических, иммуноморфологических и других методов исследования.

Лечение патологических процессов осуществляется комплексно, с учетом этиопатогенеза заболевания и соблюдением важнейшего принципа терапии: лечить не орган, а организм в целом. Оно сводится к строгой индивидуализации методов и средств лечения исходя из тяжести заболевания и общего состояния больного. Правильная последовательность применения различных лекарственных препаратов и обоснованный выбор лекарственных средств, для местного и общего лечения, а также умение оценивать эффективность проведенного лечения обеспечивают максимальный терапевтический успех.

За последние годы в, арсенале врача - стоматолога появилось много лекарственных средств, которые позволяют оказать пациенту максимальную терапевтическую помощь, однако достигнуто это может быть путем применения комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на изменение реактивности организма на повышение его защитных сил.

2. Понятие иммунодефицита. Кандидоз полости рта, как клинический критерий ВИЧ. Характер иммунного ответа.

Иммунодефицитом называют повреждение структуры и функций иммунной системы которая выражается утратой организмом способностью сопротивляться с различными воздействиями вирусов, инфекций и реконструировать нанесённые нарушения органов, так же при иммунодефиците происходит замедление, или может даже произойти перерыв процесс обновления организма. Такие состояния подразделяются на две группы: врожденне (наследственные) в основе которых лежат генетически детерминированные дефекты клеток иммунной системы и приобретенне иммунодефициты которые является результатом воздействия факторов внешней среды на клетки иммунной системы такие как облучение, фармакологические средства и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) человека, вызванный вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Кандидоз является частым внутриротовым показателем ВИЧ инфицирования. На слизистой полости рта имеется серовато-белый налет, которой по своей консистенции больше напоминает творог который без труда снимается, и уже под ним обнаруживается повреждённая слизистая оболочка. Обнаруживается такой налет в основном на слизистой языка, щек, дне полости рта, неба, деснах. Нужно тщательно проводить дифференциальную диагностику с подомными патологиями такими как лейкоплакия, красный плоский лишай.

Острый атрофический кандидоз он схож с поражениями при аллергии, и гиповитаминозе витаминов С, В локализуется часто на языке на его средней линии, нитевидные сосочки атрофированы.

Единично обнаруживается хронический гиперпластический кандидоз наиболее часто локализуется с двух сторон на слизистой щек, твердого и мягкого неба. А в углах рта обнаруживается кандидозный ангулярный хейлит и трещины котрые со временем увеличиваются в размерах, становятся твердыми, покрываются корками, боли при этом либо отсутствуют либо они незначительные, часто отмечается жжение.

Первичный и вторичный иммунный ответ. Первичный формируется на 5-7 день после первого контакта с антигеном. Основой первичного гуморального ответа активация В-лимф и их дифференцировка в антителобразующие клетки плазмоциты при этом значит доля синтезир антител приходится на IgM. Клеточный ответ проявл образ зрелых эфекторных Т-лимф которые осуществляют реакции клет иммунитета против антигенов. После первич контакта с антигеном формируется Т и В клетки памяти. Вторич ответ отлич по многим параметрам. Латентная фаза сокращена, развив быстрее требует меньших доз антигена, проявления более интенсивны, обеспечивает более эффективную защиту организма. Причиной высок эффективности вторич имуннного ответа очевидно закл в присутствии в организме клеток памяти.Уровень Ig-G намного выше чем при первичном.

3. Анафилактический шок. Определение. Патогенез анафилактического шока. Неотложная терапия по клиническим протоколам и приказу МЗ РК от 26 июня 2017 года № 446. Тактика врача-стоматолога.

Анафилактический шок (АШ) – угрожающее жизни остро развивающееся состояние, сопровождающееся нарушением гемодинамики и приводящее к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.

Причины

1. Лекарственные средства. антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, анестетики, рентгеноконтрастные средства, миорелаксанты и плазмозаменители. Гораздо реже причиной АШ могут быть гормоны, ферментные препараты, цитостатики, сыворотки и вакцины.

2. Пищевые продукты. Из них частыми причинами АШ являются орехи, ракообразные, рыба, молоко.

3. Ужаление перепончатокрылыми (пчелами, шмелями, шершнями, осами).

4. Химические и физические факторы (нагрузка, латекс, моющие средства, косметика и др.).

5. Специфическая иммунотерапия экстрактами аллергенов.

В основе патогенеза АШ лежит I (анафилактический, немедленный) тип аллергических реакций с повышенной выработкой иммуноглобулинов класса Е (реагинов). При введении аллергена образуется комплекс антиген-антитело (иммунологическая стадия), который действует на тучные клетки, базофилы крови и макрофаги. В результате этого высвобождается ряд биологически активных веществ - гистамин, серотонин и др. - (патохимическая стадия), которые и дают клинические проявления АШ (патофизиологическая стадия).

Немедикаментозное лечение:

1. Оценить тяжесть состояния больного (необходимо ориентироваться на жалобы больного, уровень сознания, окраску и влажность кожных покровов, характер дыхания и пульса).

2. Прекратить контакт с провоцирующим фактором.

- уложить больного с приподнятым ножным концом;

- сохранить или обеспечить венозный доступ;

- обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и доступ кислорода.

Медикаментозное лечение:

1. Ввести 1,0 мл 0,18 % раствора эпинефрина на 0,9 % растворе хлорида натрия. Повторное введение эпинефрина осуществляется с интервалом в 3-5 минут.

2. В/в инфузия 500-1000 мл 0,9 % раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы с целью поддержания венозного доступа и ликвидации относительной гиповолемии.

3. Преднизолон 90-120 мг в/в на 20,0 мл 0,9 % раствора хлорида натрия и 30 мг в/м.

4. Антагонисты Н1-гистаминорецепторов 1-го поколения, после стабилизации гемодинамики.

5. Обколоть место внутримышечной, подкожной или внутрикожной инъекции 0,5 мл 0,18 % раствора эпинефрина.

При превалировании в клинической картине:

Нарушений гемодинамики:

1. Мезатон 1% -2,0-4,0 мл или допамин 200 мг на 400,0 мл 0,9 % раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Препараты вводятся в/в капельно, скорость введения постепенно увеличивается под контролем системного АД.

2. Преднизолон 500 мг в/в струйно на 100,0 мл 0,9 % раствора хлорида натрия с добавлением 5000 ЕД гепарина ("малая пульс - терапия").

Астматического (бронхообструктивного) синдрома:

1. Аминофиллин 2,4% -10,0 в/в на 20,0 физ.раствора в/в медленно.

2. Преднизолон 90-120 мг или дексаметазон 8-16 мг или гидрокортизон 125-250 мг в/в струйно.

При отсутствии положительной динамики в течение ближайших 20-30 минут:

1. Повторное введение преднизолона в дозе 90-120 мг в/в струйно и 30 мг в/м или дексаметазона 8-16 мг в/в струйно и 4 мг в/м или гидрокортизона 125-250 мг в/в струйно и 50 мг в/м (суточная доза преднизолона может достигать 480-1200 мг и более). Рассмотреть возможность проведения "малой пульс - терапии ГКС", если ранее не проводилась.

2. Инфузия мезатона 1 % - 2,0-4,0 мл на 400 мл 0,9 % раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы в/в капельно, постепенно увеличивая скорость введения под контролем АД.

4. Острый ангионевротический отек Квинке. Определение. Механизм развития патологии иммунной системы. Лечение по клиническим протоколам. Тактика врача-стоматолога.

Острый ангионевротический отек Квинке - это остро заболевание, которое появляется

четко ограниченного ангиоотека кожи, подкожной клетчатки, а также слизистой оболочки различных органов и систем организма.

Основные причинные факторы – истинная и ложная аллергия, инфекционные и аутоиммунные заболевания.

Ангиоотек остро возникает и проходит в течение 2-3 суток.

Лечебные мероприятия при отеке Квинке включают

купирование осложнений (восстановление проходимости дыхательных путей),

проведение инфузионной терапии (в том числе C1-ингибитора и аминокапроновой кислоты при наследственных отеках),

введение глюкокортикоидов,

антигистаминных препаратов.

Отека Квинке:

1. Адреномиметики – раствор эпинефрина 0.18% 1,0 в/в.

2. ГКС - преднизолон 90-120 мг или дексаметазон 8-16 мг или гидрокортизон 125-250 мг в/в струйно.

3. Антигистаминные препараты (Н-1- и Н-2-гистаминоблокаторы) в/в, дифенгидрамин 1% 1,0 в/в

4. 40-80 мг фуросемида в/в.

5. По показаниям, при неэффективности консервативных мероприятий - трахеостомия.

5. Аллергические реакции на стоматологические материалы. Характеристика иммунного ответа.

Лекарственный вид аллергии проявляется в виде поражения кожного покрова или возникновения крапивницы.

• металлическим или солоноватым привкусом;

• нарушением чувствительности, которое проявляется в пощипывании боковых поверхностей языка или слизистых оболочек щек, неба;

• обильным слюноотделением или, напротив, чрезмерной сухостью во рту;

• першением в горле;

• покраснением и отечностью век, губ, щек, носа.

Контактный вид - отек слизистой оболочки ротовой полости, появляются зуд, жжение стоматит.

Ошибка врача неправильная дозировка анестетика.

Причина может быть и в незнании пациента, ношения слишком старых протезов и небрежной гигиене полости рта.

Кредит 2

1. Лабораторная диагностика аллергии на применяемые стоматологические материалы по клиническим протоколам и приказам.

Лабораторные исследования:
Цитологическое исследование мазка, смыва или соскоба из носа (риноцитограмма)	отделяемого из носа с окраской либо по Райту, либо по Ханзелу, обычно в виде мазка, смыва или соскоба – об аллергии свидетельствует эозинофилия выше (УД B-С)
Определение общего IgE в сыворотке	повышение более 100 МЕ/мл (УД – A-B).
Определение специфических IgE в сыворотке крови (специфическая аллергодиагностика in vitro)	in vitro с основными группами аллергенов (бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, инфекционными, пищевыми, лекарственными) – позволяет уточнить этиологию АР, определить терапевтическую тактику, профилактические меры, прогноз и возможность проведения АСИТ (УД A,B).

Методы in vitro диагностики определяют аллергенспецифические молекулы и продукты специфического ответа клеток и тканей, что не равнозначно наличию и степени аллерген-специфической гиперчувствительности организма и не характеризует клиническую значимость аллергена. В настоящее время ни одна из лабораторных методик не является общепринятым (фактическим или отраслевым) стандартом для диагностики аллергических реакций IV типа. Для аллергенов различной структуры чувствительность этих методов может сильно различаться. Диагностические критерии высокоспецифичных лабораторных методик все еще находятся в стадии разработки и для достижения клинически значимых результатов может потребоваться немало времени.

2. Контактный аллергический стоматит. Определение. Иммунологические механизмы, лежащие в основе. Принципы местной терапии по клиническому протоколу.

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «15» сентября 2015 года

Протокол № 9

Этиология:

стоматологические материалы, лекарственные препараты, использующиеся местно, зубные пасты, ополаскиватели, губные помады, ортодонтические пластинки и т.д.

Патогенез: формирование аллергической реакции замедленного типа (IV тип) вследствие повторного контакта СОПР с аллергенами.

Клинические проявления:

сухость, жжение, зуд во рту, нарушение вкусовых ощущений, боль при приеме пищи. СОПР в местах контакта гиперемирована, отечна, язык «лакированный», возможен острый катаральный гингивит. На фоне катаральных изменений наблюдаются геморрагии, болезненные эрозии, покрытые фибринозным налетом, склонные к слиянию. Локализация: губы, щеки, боковые поверхности языка, твердое небо.

Лечение влючает:

• Устранение контакта с аллергеном: замена базиса протеза, ополаскивателя, зубной пасты и т.д.;

• Антигистаминные препараты;

• НПВС, анальгетики – по показаниям;

• Консультация у аллерголога.

Местно:

• Обезболивающие;

• Антисептическая обработка;

• Антигистаминные препараты;

• При тяжелом поражении СОПР – кортикостероидные препараты в виде аппликаций, аэрозолей;

• Кератопластические средства.

3. Острые токсико-аллергические реакции (синдром Стивенса-Джонсона). Определение. Иммунологическая характеристика. Лечение по клиническому протоколу. Тактика врача-стоматолога.

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «15» сентября 2016 года Протокол №11

Патогенетическую основу болезни составляет развитие сенсибилизации к лекарственным препаратам.

При синдроме Стивенса-Джонсона отмечается поражение слизистых оболочек как минимум двух органов, площадь поражения достигает не более 10% всего кожного покрова. Синдром Стивенса-Джонсона развивается остро, поражение кожи и слизистых оболочек сопровождается тяжелыми общими расстройствами:

• высокой температурой тела (38...40°С),

• головной болью,

• коматозным состоянием,

• диспепсическими явлениями и др.

Клиническая картина характеризуется появлением множественных полиморфных высыпаний в виде багрово-красных пятен с синюшным оттенком, папул, пузырьков, мишеневидных очагов. Очень быстро (в течение нескольких часов) на этих местах формируются пузыри размером до ладони взрослого и больше; сливаясь, они могут достигать гигантских размеров. Покрышки пузырей сравнительно легко разрушаются (положительный симптом Никольского), образуя обширные ярко-красные эрозированные мокнущие поверхности, окаймленные обрывками покрышек пузырей («эпидермальный воротник»). Иногда на коже ладоней и стоп появляются округлые темно-красные пятна с геморрагическим компонентом. Наиболее тяжелое поражение наблюдается на слизистых оболочках полости рта, носа, половых органов, коже красной кайме губ и в перианальной области, где появляются пузыри, которые быстро вскрываются, обнажая обширные, резко болезненные эрозии, покрытые сероватым фибринозным налетом. На красной кайме губ часто образуются толстые буро-коричневые геморрагические корки. При поражении глаз наблюдается блефароконъюнктивит, возникает риск развития язвы роговицы и увеита. Пациенты отказываются от приема пищи, предъявляют жалобы на боль, жжение, повышенную чувствительность при глотании, парестезии, светобоязнь, болезненное мочеиспускание. 

Роль стоматолога заключается в назначении антисептиков (мирамистин, октенисепт, орасепт и др.), обезболивающих препаратов (5–10 %-ный раствор анестезина на глицерине; 10 %-ный аэрозоль лидокаина; 1–2 %-ный раствор пиромекаина; 0,5 %-ный раствор натрия уснината в 2 %-ном масляном растворе анестезина; обезболивающий гель Калгель, желе Динексан А), гормональных мазей (лоринден, синалар, дермазолон, гидрокортизон, преднизолон), средств, ускоряющих эпителизацию (масляный раствор витаминов А, Е; актовегин, винилин, солкосерил и др.) для обработки полости рта. Местно на кожу — дезинфицирующие и подсушивающие средства. Рекомендуется щадящая диета. Показаны консультации окулиста и уролога по поводу конъюнктивита и уретрита