ненф х-би нн
.pdfРозробка кафедри педіатрії ЛНМУ101/172
з’являється знову або SpO2 < 90 %, подавання кисню відновлюють, забезпечуючи таку його концентрацію у вдихуваному повітрі, яка попередньо запобігала розвиткові гіпоксемії.
4.7.Створення постійного позитивного тиску у дихальних шляхах (методика СРАР)
Створення постійного позитивного тиску у дихальних шляхах (СРАР) – це метод лікування дихальної недостатності у новонароджених дітей, який дозволяє забезпечити прохідність дихальних шляхів, запобігти спаданню альвеол і поліпшити альвеолярну оксигенацію.
Своєчасне використання сучасних систем СРАР дозволяє розпочати ефективну дихальну підтримку новонародженої дитини, уникаючи інвазійних процедур (інтубації трахеї і ШВЛ) і високих концентрацій кисню, а також може зменшувати тривалість подальшої кисневої терапії. У недоношених новонароджених дітей з РДС застосування методики СРАР порівняно з використанням кисневої терапії не лише зменшує потребу проводити штучну вентиляцію легень (ШВЛ), але і смертність.
Застосування цього методу лікування дихальної недостатності є особливо ефективним на початкових стадіях розвитку захворювання легень у новонароджених, які здатні самостійно дихати, незалежно від терміну гестації.
Застосування методики СРАР забезпечує:
1)поліпшення оксигенації (підвищення SpO2 і РаО2, зменшення ціанозу);
2)зменшення задишки і ретракцій грудної клітки;
3)ліквідацію або зменшення кількості апное;
4)нормалізацію частоти серцевих скорочень.
4.7.1.Основні показання до застосування методики СРАР
1.Підсилена робота дихання (наявні ДР) внаслідок зменшеного дихального об’єму (ДО):
тахіпное (> 60 за 1 хв.), за рахунок якого новонароджена
дитина намагається підтримати ДО, скорочуючи тривалість видиху;
втягнення податливих ділянок нижньої частини грудної клітки і грудини, які свідчать за зменшення ДО;
стогін на видиху, що створює позитивний тиск у дихальних
шляхах.
102
Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ102/172
2.Зменшений ДО, зниження прозорості легеневих полів, ателектази, набрякові зміни у легенях за даними рентгенографії.
3.Дихальна підтримка після екстубації трахеї (припинення
ШВЛ).
4.Апное недоношених.
5.Початкова дихальна підтримка новонароджених з дуже малою масою тіла відразу після народження.
СРАР не рекомендується застосовувати, якщо є показання до ШВЛ, у дітей з аномаліями верхніх дихальних шляхів (атрезія хоан, «вовча» паща, трахео-езофагальна нориця тощо), діафрагмальною грижею, синдромами витоку повітря (пневмоторакс), а також природженими вадами серця, які характеризуються легеневим кровоплином.
4.7.2. Техніка застосування методики СРАР
Системи СРАР
1)класичні напіввідкриті системи з постійним потоком газової суміші і клапаном видиху (посудина з водою, механічний клапан апарата ШВЛ), за допомогою якого можна регулювати величину тиску наприкінці видиху (рис. 14);
2)відкриті системи, які забезпечують постійний тиск у дихальних шляхах за допомогою спеціального пристрою (генератора), в якому змінний потік повітряно-кисневої суміші створює опір видиху дитини.
Ефективні сучасні методи застосування СРАР
1)за допомогою носових канюль для СРАР або назальної ендотрахеальної трубки, кінець якої знаходиться в носоглотці або носовому ході; перевагу надають використанню спеціальних коротких подвійних носових канюль.
2)за допомогою спеціальної носової маски.
3)усі інші методи (використання мішків, наметів, камер, лицевих масок тощо) виявились менш ефективними, безпечними і практичними порівняно з носовими канюлями, трубками і масками, а тому рідко використовуються в даний час.
4.7.3.Типові параметри методики, що використовують у новонароджених дітей
Швидкість потоку дихальної суміші регулюється в межах 6-15 л/хв. залежно від маси тіла новонародженої дитини і системи СРАР,
103
Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ103/172
що використовується. Тиск у відкритих системах залежить від величини потоку. Для напіввідкритих систем швидкість потоку, що незначно перевищує 6 л/хв., як правило, є достатньою. Збільшення «роботи дихання» дитини в цьому випадку (зростання частоти дихань, підсилення ретракцій тощо) може свідчити за недостатню швидкість потоку.
Початковий показник частки кисню в дихальній суміші (FiO2) не повинен перевищувати 40 %.
Величина позитивного тиску СРАР може змінюватись у межах від + 3 до + 10 см Н2О. Тиск +3 см Н2О доцільно застосовувати в екстремально недоношених новонароджених дітей у фазі припинення дихальної підтримки.
Резервуар з водою для створення
позитивного тиску (см Н2О) |
Трубка для |
|
|
|
подавання суміші |
Манометр |
повітря-кисень |
|
|
|
|
Спеціальні носові |
|
|
канюлі |
|
Зволожувач з |
|
|
|
|
|
підігрівом |
Рис. 14. Одна з перших напіввідкритих систем «назального» СРАР, в якій використовувались носові канюлі
4.7.4. Тактика зміни параметрів Якщо важкість ДР зростає і/або центральна оксигенація дитини не
поліпшується (SpO2 < 88 %), незважаючи на початкове застосування методики СРАР + 4 - 6 см Н2О, треба поступово (кожні 15 - 30 хв.) збільшувати тиск наприкінці видиху на 1 см Н2О до поліпшення оксигенації (SpO2 > 88 %) або досягнення тиску 8-10 см Н2О.
За відсутності позитивної динаміки показника SpO2, незважаючи на використання позитивного тиску на видиху 8 см Н2О, збільшують FiO2 до 60 % і визначають газовий склад артеріальної (капілярної) крові.
SpO2 < 88 % (РаО2 < 50 мм рт. ст.) або РаСО2 > 60 мм рт. ст. і рН < 7,25 за умови застосування тиску 8-10 см Н2О і FiO2 > 60 % є абсолютним показанням до початку ШВЛ.
104
Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ104/172
4.7.5. Відміна СРАР
У разі зменшення клінічної важкості ДР і сталому збільшенні SpO2 до 94 % спочатку поступово (на 5 % за 30 хв.) зменшують FiO2 до 4030 %, а потім поступово (1 см Н2О за 30 хв.) зменшують позитивний тиск до + 4 - + 5 см Н2О, підтримуючи SpO2 у межах 88-94 % і РаО2 – у межах 50-70 мм рт. ст.
Позитивний тиск наприкінці видиху утримують на рівні +4 - +5 см Н2О до того часу, поки задишка і ретракції стануть мінімальними або зникнуть.
Стабільність стану дитини (SpO2 - 92-93%, відсутність апное, нормальні показники інших життєво важливих функцій, легкі ДР) за умови зменшення FiO2 < 40 % і тиску < 5 см Н2О визначають можливість відміни СРАР.
У дітей з дуже малою масою тіла при народженні, які мають періодичні апное, рекомендується продовжувати застосування СРАР з тиском ≤ 5 см Н2О до зменшення FiO2 до 30-21 %.
4.8. Основні показання до застосування ШВЛ
Клінічні 1. Прогресивне зростання важкості ДР або роботи дихання, не-
зважаючи на застосування СРАР з FiO2 > 60 % або оксигенотерапії з
FiO2 > 60 %.
2.Важкі ДР незалежно від причин.
3.Рецидивні патологічні апное (3 і більше апное, які вимагали тактильної стимуляції або ШВЛ мішком і маскою протягом години).
4.Стійка брадикардія (ЧСС < 80/хв.) або артеріальна гіпотензія (середній артеріальний тиск менше величини терміну гестації дитини у тижнях).
5.Масивна легенева кровотеча.
Лабораторні
1. РaO2 < 50 мм рт. ст., незважаючи на застосування СРАР з FiO2 > 60 % і тиском > 6 см Н2О або оксигенотерапії з FiO2 > 60 %.
2.РaCO2 > 60 мм рт. ст.
3.pН < 7,25 (респіраторний ацидоз).
Розгляд особливостей застосування ШВЛ у новонароджених виходить за межі даної теми.
105
Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ105/172
5. МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ
5.1.Питання для самоконтролю
1.Чим відрізняються поняття «дихальні розлади» (ДР) і «респіраторний дистрес-синдром» (РДС)?
2.Основні причини ДР у новонароджених немовлят.
3.Патофізіологічні передумови розвитку захворювань легень у новонароджених.
4.Основні клінічні ознаки ДР в новонароджених немовлят.
5.Класифікація ДР.
6.Сучасні методи оцінки ступеня важкості ДР в новонароджених
дітей.
7.Основні принципи загального диференціально-діагностичного підходу до новонародженого з ДР.
8.Основні принципи початкової медичної допомоги новонародженим з ДР.
9.Сучасні принципи кисневої терапії і неінвазійної дихальної підтримки (метод СРАР) у новонароджених.
10.Показання до штучної вентиляції легень (ШВЛ).
5.2.Тестові завдання
1.Зазначте мінімальний гестаційний вік, в якому легені є мінімально зрілими, щоб забезпечити мінімально прийнятний газообмін
A.18-20 тиж
B.20-22 тиж
C.22-24 тиж
D.24-26 тиж
E.26-28 тиж
2.Які з перерахованих тверджень про сурфактант є істинними ?
A.Сурфактант продукується альвеолоцитами I типу
B.Сурфактант відсутній в легенях новонароджених, які помирають від респіраторного дистрес-синдрому
C.За своєю будовою сурфактант є переважно білком
D.Сурфактант збільшує поверхневий натяг альвеол
E.Антенатальне призначення стероїдів стимулює продукцію сурфактанту у легенях плода
106
Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ106/172
3.Розвитку дефіциту сурфактанту у новонародженого сприяє все, КРІМ:
A.Цукровий діабет у матері
B.Тривалі пологи
C.Охолодження
D.Вдихання високих концентрацій кисню
E.Ацидоз
4.Показання до ШВЛ у новонародженого з дихальними розладами включають все, ЗА ВИНЯТКОМ
A.Застосування кисневої терапії з концентрацією O2 > 30 %
B.Неефективність СРАР за умови використання концентрації O2 > 80 % і тиску на видиху 6 см Н2О
C.Апное
D.Прогресивне зростання важкості дихальних розладів, незважаючи на лікування, що використовується
E.Оцінка важкості дихальних розладів за шкалою Довнеса (Сільвермана) > 7 балів
5.Від якого показника залежить величина насичення гемоглобіну киснем?
A.Від парціального тиску СО2 в артеріальній крові
B.Вмісту кисню в артеріальній крові
C.Від парціального тиску О2 в артеріальній крові
D.Вмісту гемоглобіну в артеріальній крові
E.Від парціального тиску СО2 у венозній крові
6.Яка із зазначених ознак має найбільше значення у діагностиці «серцевого» типу дихальних розладів?
A.Тахіпное > 90/хв
B.Ціаноз тулуба
C.ЧСС > 100/хв
D.Значні ретракції
E.Стогін на видиху
7.Виберіть правильне твердження, яке характеризує криву дисоціації оксигемоглобіну (КДО) у новонародженого
A.КДО у новонародженого і дорослого не відрізняються
B.Ацидоз і гіперкапнія зміщують КДО вліво
107
Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ107/172
C.Гіпотермія зміщує КДО вправо
D.КДО у новонародженого зміщена вліво
E.Гіпокапнія зміщує КДО вправо
8.Як потрібно годувати доношену новонароджену дитину з помірними або важкими ДР?
A.Через зонд
B.Можна спробувати прикласти до грудей
C.Будь-яким альтернативним методом
D.Тільки парентерально
E.Не можна годувати взагалі
9.Який з методів кисневої терапії забезпечує найвищу концентрацію кисню у дихальній суміші?
A.Кисневий намет
B.Кисневі канюлі
C.Киснева маска
D.Подавання кисню в інкубатор
E.Киснева труба, піднесена до рота дитини
10.Виберіть правильне твердження, яке характеризує особливості сурфактантної системи у недоношених новонароджених?
A.Порівняно з доношеними новонародженими загальний пул сурфактанту незначно менший
B.Порівняно з доношеними новонародженими синтез сурфактанту відбувається інтенсивніше
C.Незрілі легені здатні підвищувати резистентність екзогенного сурфактанту до інактивації
D.Сурфактант у недоношених новонароджених за складом не відрізняється від сурфактанту у доношених немовлят
E.Сурфактант у недоношених новонароджених ефективніше зменшує силу поверхневого натягу.
5.3.Інструктивні матеріали для відпрацювання професійних навиків і умінь
5.3.1. Ситуаційні завдання
Задача 1
У недоношеної дитини у віці 1 год. виявляють ЧД 70 за 1 хв., ціаноз тулуба під час дихання повітрям, помірні ретракції, стогін на ви-
108
Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ108/172
диху, який чути на відстані, ослаблене дихання під час аускультації в аксилярній ділянці.
1.За допомогою відповідної клінічної шкали оцініть важкість дихальних розладів (ДР) у цієї дитини?
2.Чи наведені симптоми дозволяють оцінити тип ДР?
3.Складіть план додаткового обстеження
Задача 2
У доношеної дитини, яка народилась шляхом кесарського розтину від матері з пре-еклампсією, відразу після надання реанімаційної допомоги (короткочасна ШВЛ) в операційній з’являються дихальні розлади (ДР). На момент Вашого огляду дитини у віці 15 хв. – ЧД – 100/хв., значні ретракції, парадоксальне дихання, роздування крил носа. Інші життєво важливі функції не порушені.
1.Оцініть важкість і тип дихальних розладів (ДР) у цієї дитини?
2.Якою буде тактика подальшої допомоги цій дитині?
3.Складіть план лікувальних заходів
5.3.2.Перелік навчальних практичних завдань, які потрібно виконати на практичному занятті
1.Визначити ступінь важкості ДР в новонародженого за клінічними ознаками і результатами додаткового обстеження
2.Забезпечити проведення оксигенотерапії з використанням вільного потоку кисню з допомогою носових канюль, кисневого намету і лицевої маски.
5.4.Відповіді
5.4.1. Тестові завдання
1-В; 2-E; 3-B; 4-А; 5-С; 6-В; 7-D; 8-D; 9-A; 10-C.
5.4.2. Ситуаційні завдання
Задача 1
1.Важкість ДР за шкалою Довнеса – 7 балів, що визначає наявність важких дихальних розладів.
2.Так. Враховуючи відсутність значного ціанозу і наявність стогону на видиху і ретракцій, можна думати про легеневий тип ДР.
3.Повний загальний аналіз крові, рентгенографія органів грудної клітки, газовий склад крові, культура крові, вміст глюкози в крові.
109
Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ109/172
Задача 2
1.Важкі дихальні розлади легеневого типу.
2.Негайне призначення кисневої терапії (СРАР – якщо можливо), можливого моніторингу (пульсоксиметрія) і переведення у палату (відділення) інтенсивної терапії (ІТ). За відсутності відділення ІТ в акушерському стаціонарі – готувати до переводу в обласне (міське) відділення ІТ новонароджених.
3.План лікувальних заходів
•Режим інкубатора або відкритої системи інтенсивної терапії (стіл з можливістю серво-контролю температури тіла дитини) з термонейтральним середовищем.
•Вимірювання температури і вмісту глюкози у крові відразу після переводу у палату/відділення. Невідкладна корекція гіпотермії і гіпоглікемії за наявності.
•Забір крові на стерильність. Фіксація периферичної вени. Інфузія [10% глюкози + 10% кальцію глюконат – 200 мг/кг] з розрахунку
60 мл/кг.
•СРАР 6 см Н2О з FiO2, щоб забезпечити SpO2 90-94%. Якщо потрібна FiO2 > 60%, збільшити тиск до 7-8 см Н2О.
•Антибіотики – напівсинтетичний пеніцилін + аміноглікозид, внутрішньовенно.
•Спостереження за станом ЖФ, оцінка важкості ДР через годи-
ну.
ХВОРОБИ ОРГАНІВ ДИХАННЯ У НОВОНАРОДЖЕНИХ
Мета заняття – навчитися діагностувати і складати план лікування найпоширеніших захворювань легень у новонароджених неінфекційної й інфекційної етіології.
2. НАВЧАЛЬНІ ЗАВДАННЯ
Студент повинен знати:
–етіологію і патогенез найпоширеніших захворювань легень у новонароджених (респіраторний дистрес-синдром (РДС), пневмонія, транзиторне тахіпное новонароджених (ТТН), синдром аспірації меконію (САМ), бронхолегенева дисплазія (БЛД) тощо);
–принципи диференціальної діагностики захворювань легень у новонароджених дітей;
–допоміжні методи діагностики;
110
Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ110/172
– специфічні лікувальні заходи.
Студент повинен уміти:
–діагностувати найпоширеніші захворювання легень у новонароджених за клінічними даними;
–скласти план додаткового обстеження й оцінити одержані результати;
–провести диференціальну діагностику захворювань легень у новонароджених;
–скласти план лікування немовляти з певним захворюванням ле-
гень.
3.МІЖПРЕДМЕТНА ІНТЕГРАЦІЯ
Дисципліни |
Знати |
Уміти |
|
|
|
Фармакологія |
Клінічну фармакологію |
Використовувати |
|
антибактеріальних препа- |
ці знання, призна- |
|
ратів, діуретиків, адрено- |
чаючи лікування |
|
міметиків, інгібіторів |
|
|
ФДЕ |
|
|
|
|
Акушерство і гінеколо- |
Методи визначення зріло- |
Оцінювати зрілість |
гія |
сті легень плода |
легень плода, ви- |
|
|
значати відповідну |
|
|
акушерську такти- |
|
|
ку |
|
|
|
4. МАТЕРІАЛИ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ
4.1. Респіраторний дистрес-синдром
Респіраторний дистрес-синдром (РДС) переважно розвивається у недоношених новонароджених. Це захворювання діагностується приблизно у 15 % усіх дітей з малою масою при народженні.
Захворюваність зростає зі зменшенням гестаційного віку, сягаючи 60-80 % серед немовлят, які народились при терміні вагітності менше 28 тиж. РДС може траплятись також і у доношених дітей, які страждали внутрішньоутробно або під час пологів.
Розвиток захворювання супроводжується зменшенням податливості і ФЗЄЛ, виникненням ателектазів, підвищенням проникності альвеолярних капілярів і формуванням гіалінових мембрани.
Основною причиною розвитку РДС є дефіцит сурфактанту, що
111