Неразвивающаяся беременность

Неразвивающаяся беременность

Методические рекомендации МАРС Версия 1.0

Москва

2015

1 / МАРС

Н54 Неразвивающаяся беременность. Методические рекомендации МАРС (Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины) / [авт.-сост. В.Е. Радзинский и др.]. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2015. — 48 с.

ISBN 978-5-905796-73-9

По данным статистики, ежегодно до 20% всех беременностей завершаются самопроизвольным абортом; при этом в структуре невынашивания неуклонно растёт доля неразвивающейся беременности раннего срока. Актуальность этой проблемы связана не только с масштабами репродуктивных потерь, но и с неблагоприятным прогнозом, поскольку значительная часть перенесённых ранее эпизодов замершей беременности впоследствии «переформатируется» в привычное невынашивание. Цель данной публикации состоит в систематизации знаний практикующего врача по вопросам этиопатогенеза неразвивающейся беременности, современным методам диагностики, опорожнения полости матки и последующего лечения, профилактики и реабилитации пациенток.

Методические рекомендации предназначены для акушеров-гинекологов женских консультаций и гинекологических отделений многопрофильных стационаров, слушателей факультетов повышения квалификаций, медицинских работников, аспирантов, клинических ординаторов и студентов медицинских вузов.

УДК 618.2 ББК 57.16

МАРС / 2

В 2013 году в России официально зарегистрировано 244 случая материнской смерти. По причине аборта погибли 26 женщин, и половина из них — после аборта по медицинским показаниям. Парадокс: манипуляция, призванная спасти жизнь пациентки, приводит к прямо противоположному исходу. Именно поэтому каждый случай гибели женщины должен находиться под пристальным вниманием, чтобы не допустить уже совершённых ошибок и случившихся трагедий в будущей практике, особенно если подобный исход можно предотвратить. Материнская смертность — более чем весомое осложнение хирургического аборта, и особенно велик риск неблагоприятных исходов на фоне уже существующего эндометрита.

Замершая беременность — состояние, при котором во всех случаях после точки в диагнозе врач обязан дописать «Хронический эндометрит». И опорожнять полость матки с современных позиций посредством кюретажа — необоснованно, поскольку существуют другие, достоверно более щадящие и бережные способы. В дальнейшем грамотно выполненная реабилитация женщины с ярким акцентом на эндометрит и внимательное последующее ведение семейной пары при чётком понимании патофизиологических механизмов уже перенесённой замершей беременности во многих случаях будет способствовать благополучному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребёнка.

Неразвивающаяся (замершая) беременность — патологический симптомокомплекс, включающий:

1) нежизнеспособность плода (эмбриона);

2) патологическую инертность миометрия;

3) нарушения в системе гемостаза1.

Неразвивающаяся беременность — один из сценариев развития событий при диагнозе невынашивания беременности. Другой сценарий невынашивания — самопроизвольный выкидыш (полный и неполный).

Ключевой постулат, касающийся практических основ лечения женщин с неразвивающейся беременностью, был сформулирован в 2006 году на XVIII Конгрессе FIGO, Международной федерации акушеров-гинекологов (Куала-Лумпур, Малайзия). Именно тогда наиболее авторитетной в акушерстве и гинекологии мировой ассоциацией впервые было предложено считать неразвивающуюся беременность сочетанной с хроническим эндометритом у 100% пациенток независимо от основной причины остановки гестации. При этом эндометрит мог и не быть причиной неразвивающейся беременности, однако воспалительная реакция всегда сопровождает отторжение некротизированных ворсин хориона.

1. Классификация

Современная клиническая практика позволяет на основании результатов УЗИ диагностировать два типа неразвивающейся беременности: анэмбрионию и гибель эмбриона (плода).

МАРС / 4

1.1. Анэмбриония

Феномен отсутствия эмбриона в плодном яйце называют анэмбрионией. Рас­ сматривают­ два варианта происхождения анэмбрионии: либо эмбрион не сформировался изначально, либо его развитие остановилось на самых ранних стадиях (не позднее 5-й недели гестации). Если у пациентки в полости матки при УЗИ визуализировано плодное яйцо без эмбриона, следует предположить либо малый срок развивающейся беременности, либо анэмбрионию2.

1.2.Гибель плода

Огибели плода говорят, когда сначала он развивался нормально, но по какой-либо причине погиб. При недавней — за несколько дней — гибели эмбрион и плодное яйцо имеют обычные формы и размеры, однако признаки жизни плода отсутствуют (см. раздел 6 «Диагностика»). Такое состояние может не сопровождаться клиническими симптомами угрозы прерывания беременности.

1.3.Коды МКБ-10

По МКБ-10 неразвивающуюся беременность следует кодировать таким образом.

•• O02.0 Погибшее плодное яйцо и непузырный занос

•• O02.1 Несостоявшийся выкидыш. Ранняя гибель плода с задержкой в матке

2. Терминология

Смерть эмбриона не всегда сопровождается быстрым самопроизвольным выкидышем. Дистрофические и некробиотические изменения клеточно-тканевых элементов плодного яйца в сочетании с ареактивностью миометрия нередко становятся причиной, по которой погибшее плодное яйцо надолго задерживается в полости матки. В этих случаях речь идёт о неразвивающейся беременности, которую отличает от понятия «самопроизвольный аборт (выкидыш)» именно отсутствие самостоятельного опорожнения полости матки.

Диагноз «привычное невынашивание беременности» устанавливают пациенткам с двумя самопроизвольными прерываниями гестации подряд и более (в России, Голландии и США3–7). Руководства ВОЗ рекомендуют ставить такой диаг­ноз лишь после трёх спонтанных прерываний беременности и более7,8, однако, вероятнее всего, этот вопрос будет пересмотрен в пользу двукратных выкидышей либо неразвившихся беременностей.

[ Если у пациентки в полости матки при УЗИ визуализировано плодное яйцо без эмбриона, следует предположить либо малый срок развивающейся беременности, либо анэмбрионию. ]

5 / МАРС

Таким образом, привычная ранняя потеря беременности — состояние, при котором у пациентки в анамнезе отмечают подряд два эпизода спонтанного прерывания гестации и более в сроки до 12 нед6.

3. Эпидемиология

Даже в оптимальных условиях максимальная вероятность наступления беременности в менструальном цикле не превышает 40%. Оставшиеся 60% приходятся на доклинические потери — так называемый «чёрный ящик» потерь беременности, в котором доля имплантационных неудач примерно равна доле постимплантационных (по 30% случаев зачатия)9.

После «первичного» фильтра репродуктивных потерь на доклинических стадиях (до установления задержки очередной менструации и положительного теста на беременность) шансы на благополучный исход резко возрастают: 80% беременностей прогрессируют; самопроизвольным прерыванием завершаются лишь 20%. Примерно у половины пациенток со спонтанным прекращением гестации наблюдают неразвивающуюся беременность — у 9 из 20%10. Таким образом, из числа диагностированных желанных беременностей каждая пятая завершается самопроизвольным абортом или останавливается в развитии («замирает») примерно в равной пропорции10. Бо`льшая часть случаев невынашивания и неразвивающихся беременностей (до 80%) приходится на I триместр гестации11.

При остановке развития гестации, выявленной на основании ультразвуковых признаков, в течение 2 нед самостоятельное опорожнение полости матки происходит у 61% женщин (результаты наблюдения за 203 пациентками, согласившимися на выжидательную тактику из 28212). При этом вероятность самостоятельного опорожнения полости матки в течение 2 нед составляет 53% при анэмбрионии и 35% — при гибели эмбриона. Ещё у 2,5% на протяжении тех же 2 нед выжидательной тактики возникают показания для дилатации и кюретажа (инфекционно-воспалительные осложнения или кровотечение). У оставшихся 36,5% плодное яйцо и дальше задерживается в полости матки и всё равно требует её артифициального опорожнения.

4. Механизмы ареактивности миометрия

Предположительными механизмами патологической инертности матки, приводящей к длительной пролонгации неразвивающейся беременности, могут быть такие13.

1. Плотное прикрепление формирующейся плаценты как следствие глубокой инвазии ворсин хориона в результате:

•• высокой пролиферативной активности ворсинчатого хориона;

•• структурно-функциональной неполноценности эндометрия в зоне имплантации плодного яйца;

•• незавершённой гравидарной трансформации эндометрия в зоне имплантации.

2. Неполноценность иммунных реакций отторжения «аллогенного трансплантата». В ряде случаев, например при родственном браке, биологическая совмести-

МАРС / 6

мость матери и плода может быть очень высокой, что обусловливает иммунологическую ареактивность матки по отношению к продуктам зачатия.

3. Сократительная гипофункция миометрия в результате:

•• биохимических дефектов ферментативно-белкового метаболизма;

•• хронических воспалительных процессов в матке, когда образуется недостаточно рецепторов к утеротоническим веществам;

•• отсутствия гормональной поддержки со стороны мёртвого плода и неразвивающейся плаценты1,13.

5. Этиология и патогенез

Этиология и механизмы остановки развития беременности окончательно не ясны. И если в целом о причинах и последовательности событий научное представление уже сформировано, то конкретные этиопатогенетические взаимосвязи при этом патологическом состоянии — предмет серьёзных научных исследований в будущем.

Непосредственно к причинам неразвивающейся беременности сегодня относят пять групп нарушений и состояний.

1. Нарушение анатомии половых органов.

2. Генетические и хромосомные аномалии эмбриона.

3. Патологические состояния эндометрия, характеризующиеся его неполноценностью и неспособностью обеспечить процессы гестации, в том числе в связи с хроническими заболеваниями матери.

4. Нарушения свёртывающей системы крови — наследственные тромбофилии и антифосфолипидный синдром (АФС).

5. Другие причины.

5.1. Нарушение анатомии половых органов

Структурные аномалии половых путей включают врождённые и приобретённые дефекты матки14,15.

Врождённые дефекты матки диагностируют у 10–25% женщин с привычным невынашиванием, тогда как при отсутствии нарушений репродуктивной функции — лишь у 5%16. К этим аномалиям относят следующие: полное удвоение матки (11%), двурогая (37%), седловидная (15%), однорогая (4,4%) матка, частичная или полная внутриматочная перегородка (22%). При врождённых дефектах матки чаще наблюдают поздние прерывания беременности и преждевременные роды, однако ранние прерывания тоже возможны при имплантации плодного яйца на внутриматочной перегородке (или вблизи субмукозной миомы). Нередко аномалии развития матки сочетаются с пороками мочевыводящих путей, поскольку эти системы объединены общим онтогенезом1.

Группа приобретённых анатомических дефектов включает истмико-цервикаль- ную недостаточность, субмукозную миому и внутриматочные синехии1. К последним относят в первую очередь такое ятрогенное состояние, как синдром Ашермана, — синехии полностью или частично облитерируют полость матки14. Наиболее часто

7 / МАРС

они становятся результатом предшествующего кюретажа (60%) и/или неразвивающейся беременности (45%)17.

Синдром Ашермана обнаруживают примерно у 40% пациенток, перенёсших дилатацию и кюретаж по поводу неразвивающейся беременности, и у каждой четвёртой (25%) из числа тех, кому указанные манипуляции по каким-либо причинам были выполнены в течение 1–4 нед после родов. Существуют данные, что после одного выскабливания риск составляет 16%, а после трёх и более — от 32%18.

Синдром Ашермана выступает случайной находкой у 12–15% женщин с привычным невынашиванием беременности и у 30–33% женщин с несколькими неудачными попытками ЭКО. Вместе с тем первая гистероскопия или гистеросальпингография «пропускает» патологические внутриматочные состояния (полип, эндометрит, синехии, миома) у 18–27% женщин с неудачными попытками ЭКО19.

При анатомических аномалиях матки спонтанное прерывание беременности бывает связано с неудачной имплантацией плодного яйца (вблизи миоматозного узла, на внутриматочной перегородке), недостаточной рецепторностью и васкуляризацией эндометрия, гормональными расстройствами (недостаточность лютеиновой фазы), сопутствующей истмико-цервикальной недостаточностью и хроническим эндометритом1.

5.2. Генетические и хромосомные аномалии эмбриона

Генетические и хромосомные аномалии эмбриона обусловливают около 80% всех случаев невынашивания беременности20 — это главная причина гестационных потерь ранних сроков.

Именно по этой причине при впервые возникшей угрозе прерывания беременности прежде всего следует рассматривать целесообразность выжидательной тактики и отказа от «сохраняющей» терапии, поскольку большинство случаев спонтанного прерывания беременности происходит на ранних сроках, и чаще всего причиной тому — так называемый «генетический сброс», при котором плод нежизнеспособен. В ситуации генетической неполноценности эмбриона пролонгирование беременности следует признать бессмысленным11.

В отличие от общей статистики выкидышей, при привычном невынашивании аномальный кариотип выявляют в 2 раза реже, чем при впервые возникшей угрозе прерывания, — в 41% образцов абортивного материала. Именно поэтому пациентки с очередным эпизодом самопроизвольного аборта требуют лечения, направленного на пролонгирование беременности.

Количественные хромосомные аберрации бывают результатом:

•• сбоев мейоза в любом периоде деления гамет — случаи нерасхождения парных хромосом в яйцеклетках и сперматозоидах, при которых возникает моноили трисомия;

•• сбоев при оплодотворении — диспермия (оплодотворение яйцеклетки двумя и более сперматозоидами) с образованием полиплоидного зародыша;

•• сбоев во время первых митотических делений оплодотворённой яйцеклетки — при первом делении может возникнуть полная тетраплоидия с удвоением хромосом без разделения цитоплазмы, а на этапе последующих делений подобные сбои могут стать причиной мозаицизма.

МАРС / 8