Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата. Ревенко Т.А

51.Остеосинтез балкой Климова (схема).

52.Чрескостный остеосинтез аппаратом

Илизарова при переломе диафиза плечевой кости.

53. Применение репозиционного аппарата Волкова—Оганесяна при переломе диафаза плечевой кости.

склювом вводят в костномозговую полость короткого фрагмента. Этим приемом обеспечивают его прочную фиксацию. После забивания балки следует осуществить ее дополнительное крепление

спомощью шплинтов и винтов (рис. 51).

При переломе плеча могут быть применены аппараты Илизарова (рис. 52) и Волкова — Оганесяна (рис. 53).

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

АНАТОМИЯ

Локтевой сустав образуют три кости: плечевая, локтевая и лучевая. В локтевом суставе различают три пары сочленяющихся поверхностей: плечелоктевую, плечелучевую и лучелоктевую, которые покрыты единой суставной сумкой.

Плечелоктевой сустав образован блоком плеча и полулунной вырезкой локтевой кости. В этом суставе возможны только два движения: сгибание (flexio) и разгибание (extensio).

Плечелучевой сустав сформирован из головчатого возвышения плечевой кости и головки лучевой кости. Сустав многоосевой, в

нем возможны сгибание, разгибание, вращение (rotatio), вращение внутрь (pronatio), вращение кнаружи (supinatio).

Лучелоктевой сустав образован суставной поверхностью головки лучевой кости и лучевой вырезкой локтевой кости. В нем возможны два движения: вращение внутрь и вращение кнаружи.

На передней поверхности локтевого сустава имеются три группы мышц. Средняя группа — m. biceps brachii, которая прикрепляется к tuberculum radii, и m. brachialis, прикрепляющаяся к tuberositas ulnae. Это преимущественно сгибатели предплечья. Радиальная (латеральная) группа включает mm. brachioradialis, extensor carpi radialis longus и brevis, а также проходящий наискость над ними m. supinator. В этом месте мышцы объединены в общую массу, начинаясь от epicondylus lateralis, и представлены mm. extensor digitorum communis, extensor carpi ulnaris и extensor digiti quinti proprius. Ульнарная (медиальная) группа включает преимущественно сгибатели кисти и пальцев.

A. brachialis сопровождается двумя венами и п. medianus. Она делится на a. radialis и a. ulnaris приблизительно на 2—3 см ниже уровня надмыщелков. В самом начале от первой артерии ответвляется, a. recurrens radialis, а от второй — a. recurrens ulnaris. Иннервация сустава осуществляется п. medianus и п. ulnaris.

ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

При травмах локтевого сустава нередко встречаются ушибы, растяжения связочного аппарата, внутрисуставные переломы и травматические вывихи. Чаще всего наблюдаются ушибы околосуставных тканей, локтевого отростка, мыщелков плеча и локтевого нерва, расположенного в борозде на задней поверхности внутреннего мыщелка плеча. Ушибы локтевого сустава лечат консервативно.

Вывихи в локтевом суставе. Травматические вывихи локтевого сустава по частоте занимают второе место после вывихов плеча.

Различают следующие вывихи предплечья: кзади, кнаружи, кнутри. кпереди, дивергирующие вывихи с разрывом проксимального радиоульнарного сочленения и расхождением костей предплечья в стороны, изолированный вывих и пронационный подвывих головки лучевой кости.

Переломы в области локтевого сустава — внутрисуставные. К ним относятся все переломы эпифиза плечевой кости, чрезмыщелковые переломы, переломы головки лучевой кости, венечного и локтевого отростков. Методики оперативного лечения этих переломов изложены ниже.

Перелом локтевого отростка. Перелом локтевого отростка, как правило, возникает в результате прямого удара локтевой областью о твердый предмет. В большинстве случаев переломы локтевого отростка внутрисуставные.

Следует различать:

Л4. Переломы локтевого отростка.

55.Переломы головки лучевой кости.

1)перелом основания локтевого отростка без повреждения лучелоктевогосочленения;

2)перелом Монтеджи: перелом основания локтевого отростка

ивывих лучевой кости;

3)внутрисуставные переломы локтевого отростка на уровне

блоковидной вырезки; а) с разрывом разгибательного аппарата;

б) без разрыва разгибательного аппарата, т. е. с сохранением

активного разгибания в локтевом суставе; 4) перелом верхушки локтевого отростка (с сохранением

функции локтевого сустава; рис. 54).

Перелом венечного отростка. Перелом венечного отростка локтевой кости наблюдается редко. Чаще эта травма сочетается с задним вывихом предплечья. Перелом происходит при падении

на локтевой сустав или в результате резкого сокращения мышц, крепящихся к отростку. В большинстве случаев отломок небольшой и смещение незначительное. Оссификация гематомы нередко приводит к ограничению движений в локтевом суставе.

Переломы головки и шейки лучевой кости. Переломы головки и шейки лучевой кости возникают при падении на вытянутую руку.

При таком механизме травмы могут наблюдаться также повреждения головчатого возвышения плечевой кости. Различают три вида переломов головки лучевой кости: трещины и переломы без смещения, краевые переломы со смещением, раздробленные переломы (рис. 55).

ДОСТУПЫ К ЛОКТЕВОМУ СУСТАВУ

Задний поднадкостничный доступ по Фарабефу. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука на груди.

Разрез длиной до 12 см проходит по заднесрединной линии плеча над вершиной локтевого отростка, идет далее по гребню локтевой кости книзу. Разрез может быть слегка выпуклым кнаружи, что позволяет избежать образования кожного рубца непосредственно над локтевым отростком. Трехглавую мышцу рассекают продольно вместе с надкостницей. Кость скелетируют поднадкостнично (рис. 56, а).

Задний доступ по Кемпбеллу. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о— на спине, рука согнута и лежит на груди.

Производят слегка изогнутый разрез кожи, затем из апоневроза трехглавой мышцы выкраивают треугольный лоскут, основание которого расположено у локтевого отростка. После отведения лоскута вниз волокна трехглавой мышцы раздвигают продольно (рис. 56, б). При этом открывается широкий доступ к задней поверхности локтевого сустава. Вскрытие капсулы сустава позволяет произвести необходимые манипуляции на суставных поверхностях плечевой, лучевой и локтевой костей. Сухожилие трехглавой мышцы ушивают при сгибании сустава, при этом его фактически удлиняют.

Задний трансолекраноновый доступ. Доступ описал Kisselbaum (1952).

Делают подковообразный разрез, выпуклая часть которого расположена в дистальном направлении. Оба вертикальных плеча разреза проходят у мыщелков плечевой кости, поперечная часть — на 2—3 см дистальнее суставной щели. После рассечения кожи

иподкожной жировой клетчатки осторожно рассекают апоневроз

ипод защитой желобоватого зонда выделяют локтевой нерв. Обнаженный нерв анестезируют и отводят кнутри. С обеих сторон

олекранона рассекают мягкие ткани и суставную капсулу. Локтевой отросток перепиливают ближе к основанию и вместе с мышцами отводят проксимально (рис. 56, в). При этом широко обнажаются дистальный отдел плечевой кости и элементы локтевого

56. Задние доступы к локтевому суставу.

а по Фарабефу; б — по Кэмпбеллу; в — трансолекраноновый.

сустава. К недостаткам доступа относится необходимость выполнять остеосинтез: имеется также опасность развития остеоартрита.

Широкий задний доступ по Брайену — Морри. Этот доступ к локтевому суставу используют при переломах мыщелков и дистального конца плечевой кости, переломах локтевого отростка, застарелых вывихах предплечья. В отличие от доступа по Кэмпбеллу в данном случае не рассекают сухожилие трехглавой мышцы.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на здоровом боку. Срединный разрез кожи производят по задней поверхности плеча и предплечья на 9 см проксимальнее и 7 см дистальнее локтевого сустава. Выделяют локтевой нерв. Медиальную порцию трехглавой мышцы отделяют от плечевой кости в зоне разреза. Поверхностную фасцию предплечья рассекают дистально примерно на 6 см

свнутренней стороны локтевого отростка. Периост и фасцию тщательно отделяют как единое целое, идя изнутри кнаружи. Сухожильные волокна, которые вплетаются в локтевой отросток, тщательно отделяют, чтобы не нарушить связь трехглавой мышцы

спериостом и фасцией. Локтевой сустав при этом должен быть разогнут, чтобы уменьшилось натяжение трехглавой мышцы.

По завершении отделения трехглавой мышцы от локтевого отростка оставшуюся часть разгибательного механизма отводят тупо. При необходимости обнажения головки лучевой кости производят дополнительный разрез и субпериостально отсепаровывают локтевую мышцу от проксимального конца локтевой кости. Заднюю часть капсулы локтевого сустава обычно отслаивают вместе с периостом и сухожилием трехглавой мышцы. Проксимальную часть локтевого отростка можно резецировать. При этом хорошо виден блок плечевой кости. По завершении операции трехглавую мышцу подшивают к проксимальному отделу локтевой кости. Затем ушивают остальные мягкие ткани.

Наружный доступ. Обнажают верхушку наружного надмыщелка и в параолекраноновой части разреза отыскивают межмышечное пространство между трехглавой мышцей, расположенной сзади, и длинным лучевым разгибателем запястья и плечевой мышцей — спереди. Обнаружив это пространство, проникают в него снизу вверх и таким образом обнажают наружный край плечевой кости. Манипуляции следует производить осторожно, чтобы не повредить лучевой нерв. Общее сухожилие мышц предплечья отделяют от наружного надмыщелка. Затем сухожилие отводят в дистальном направлении, после чего обнажают капсулу сустава

(рис. 57).

Чрезнадмыщелковый наружный доступ по Гурьеву — Шестерне. В ЦИТО разработан и многократно применялся с хорошим результатом наружный чрезнадмыщелковый доступ к локтевому суставу. Доступ малотравматичен и обеспечивает широкий осмотр переднего отдела локтевого сустава, особенно если необходимо производить манипуляции на короновидном отростке.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука — на столике.

57. Наружный доступ (а, б) к локтевому суставу.

Разрез мягких тканей начинают на 6—8 см проксимальнее локтевого сустава и проводят по наружному краю сухожилия трехглавой мышцы. На уровне локтевого сустава (щели) разрез овально изгибают и проводят по контуру разгибателей кисти. Рассекают фасцию. Между волокнами плечелучевой и трехглавой

мышц проникают до плечевой кости. Трехглавую мышцу отводят кзади, плечелучевую мышцу — кпереди и кнутри. Долотом отсекают наружный надмыщелок плечевой кости. Толщина фрагмента должна быть около 10 мм. Этот фрагмент вместе с прикрепляющимися к нему разгибателями кисти смещают кпереди и кнутри, постепенно проникая в локтевой сустав. При этом вместе с мягкими тканями смещаются глубокая ветвь лучевого нерва, срединный нерв и локтевая артерия. В результате этого открывается широкий доступ к головке лучевой кости, головчатому возвышению, лучевой вырезке локтевой кости, кольцевидной связке, короновидному отростку локтевой кости. Завершающим элементом операции является остеосинтез наружного надмыщелка плеча винтом Тер-Егиазарова.

Передний доступ. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука отведена.

Кожный разрез проводят по проекции плечелучевой мышцы, начиная его на 5 см выше локтевого сгиба. Спускаются вниз на 8—10 см, обходя снаружи локтевой сгиб. Рассекают глубокую фасцию. Обнажают плечелучевую и плечевую мышцы, апоневроз двуглавой мышцы плеча и круглый пронатор. Затем находят лучевой нерв, обнажают его и берут на резиновую держалку. Далее проникают в дистальную часть раны, где под плечелучевой мышцей находится супинатор. Непосредственно под супинатором к лучевой кости прикрепляется круглый пронатор и волокна общего разгибателя пальцев (рис. 58). После завершения манипуляций на головчатом возвышении, головке лучевой кости, кольцевидной связке и т. д, рану послойно ушивают.

Передненаружный доступ. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука отведена.

Кожный разрез начинают приблизительно на расстоянии 5 см над наружным надмыщелком, ведут по переднему краю плечелучевой мышцы и затем книзу на протяжении около 10 см, обходя снаружи локтевую ямку. Подкожные вены или рассекают между лигатурами, или мобилизируют и отводят. Затем рассекают фасцию и определяют передний край плечелучевой мышцы, который остается снаружи, и наружный край двуглавой мышцы, который остается внутри. Между этими мышцами проникают тупым путем вглубь, причем плечелучевую мышцу отводят кна-

и отвести на резиновой держалке. После того как отведут кнутри двуглавую мышцу, под ней открывается наружная часть плечевой мышцы. Между этими мышцами проходит мышечно-кожный нерв, а ниже уровня сустава он выходит латеральнее сухожилия двуглавой мышцы. Рассекают надкостницу по ходу наружного края плечевой мышцы, который поднимают вместе с надкостницей и отводят. При этом обнажается также передненаружная часть капсулы. Разрезав ее, проникают до наружного мыщелка плеча и головки лучевой кости (рис. 59). Доступ довольно травматичен.

58. Выделение срединного нерва при операциях в зоне локтевой ямки,

а — кожный разрез; б — выделени; неповрежденного участка срединного нерва; в — дефект срединного нерва.

и дистальном направлении от внутреннего надмыщелка. Локтевой нерв освобождают и отводят кзади на держалке. Надмыщелок вместе с прикрепленными к нему сухожилиями сгибателей отсекают и отводят книзу и кнаружи. Капсулу сустава вместе с волокнами мышц — сгибателей кисти и пальцев — смещают кнаружи и книзу. При этом обнажается дистальный отдел плечевой кости. Доступ позволяет сместить локтевую артерию и срединный нерв, не обнажая их. После манипуляций на элементах локтевого суста-

ва рану ушивают. Требуется остеосинтез отсеченного внутреннего надмыщелка.

59. Линия разреза при передненаружном доступе к локтевому суставу.

Доступ к головке лучевой кости. П о л о ж е н и е б о л ь н о - го — на спине, рука отведена, лежит на боковом столике, согнута в локтевом суставе и пронирована.

Кожный разрез начинают со стороны наружного надмыщелка плечевой кости и ведут косо книзу и кнутри. Разрез кожи длиной приблизительно 10 см проводят от локтевого отростка по гребню локтевой кости. Кожу слегка отделяют, рассекают подкожную фасцию и надкостницу по линии кожного разреза. С медиальной стороны открываются косые волокна локтевой мышцы (m. anconeus). С другой стороны расположены волокна локтевого разгибателя запястья и супинатора. Их тоже отделяют субпериостально и отводят кнаружи. Распатор необходимо двигать сверху вниз по локтевой кости.

Капсулу рассекают продольно и обнажают головку лучевой кости' (рис. 60). При резекции головки лучевой кости следует осторожно обойти подъемником вокруг шейки лучевой кости и на этом уровне долотом произвести резекцию (рис. 61). Супинатор вместе с глубокой ветвью лучевого нерва остается вне операционного поля и нерв не травмируется.

начиная на 2,5—3,5 см выше надмыщелка, разрез ведут вниз, приблизительно на 5 см ниже уровня локтевого сустава. После

60. Линия разреза при заднем доступе к головке лучевой кости.

61. Задний доступ к головке лучевой кости и верхней трети локтевой кости.

62. Доступ к головке лучевой кости по Каплану.

рассечения кожи и фасции проникают между плечелучевой мышцей и длинным лучевым разгибателем запястья, который отводят в латеральном направлении. Под этим слоем мышц находится супинатор. Глубокую ветвь лучевого нерва, которая проходит через супинатор, берут на держалку. Капсулу сустава вскрывают непосредственно проксимальнее супинатора. В результате открывается доступ к головке лучевой кости (рис. 62). Доступ применяют, если необходимо произвести ревизию глубокой ветви лучевого нерва наряду с вмешательством на головке лучевой кости.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага — дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения.

Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4—5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На

период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК — легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 63).

Остеосинтез Т- и V-образных переломов. Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами,

63. Рентгенограммы плечевой кости,

а -- надмыщелковый перелом; б — Остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях.

64. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости,

а — винтами; б — пластинкой; в — двумя пластинками.

винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образ- ными пластинками (рис. 64). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой.

В последние годы широкое распространение при лечении

переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации.

Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча. Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча. Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис, 65), а оторванные

мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами.

Остеосинтез перелома головчатого возвышения. При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция — удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом

вмешательстве — наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.

65. Остеосинтез внутреннего надмы-

щелка.

а — винтом; б — двумя спицами Киршнера.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча. Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости.

Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы:

1) подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии;

2) имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана. П о к а з а н и я — нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. О б е з б о л и в а н и е — преимущественно общее.

По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8—10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рас-

секают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока.

Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вто- рично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ — внутренний боковой (рис. 66).

Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3—4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй — на задневнутренней.

Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй — через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2—3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольцевидной связки лучевой кости). О б е з б о л и в а н и е : общее, проводниковая или местная анестезия. Д о с т у п — задний.

Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локтевой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предварительно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем,

доступ к локтевому суставу,

а— рассечение капсулы сустава; б — ушивание капсулы.