Атлас переломов лодыжек и их лечение. Шабанов А.Н

Рис. 104. Отломок заднего края болынеберцовой

кости фиксирован болтом. Рентгенограмма.

3) устранения смещения стопы кна-

заканчивают его у бугристости V плюс-

ружи;

невой кости (рис. 100). По ходу раз-

4) фиксации наружной лодыжки;

реза в клетчатке проходит поверхност-

5) фиксации внутренней лодыжки к

ный малоберцовый нерв (п. peronaeus

большеберцовой кости.

superficialis)

и ствол малой подкожной

Эту операцию производят под общим

вёны голёни (v. saphena parva). Под

или внутрикостным обезболиванием.

уплотненной собствённой фасцией_го-

Положение больного на боку. Конеч-

лени в синовиальном влагалище про-

ность согнута в коленном и тазобедрен-

ходят длинная и короткая малоберцо-

ном суставах под углом 120°. Наиболее

вая мышцы (mm.peroneus longus et

важным и трудным моментом в этой

brevis) , позади которых

лежит

мало-

операции являются репозиция и фик-

берцовая артерияДля лучшего досту-

сация заднего фрагмента большебер-

па к суставу в ряде случаев рекомен-

цовой кости. При необходимости соче-

дуется предварительно прошить сухо-

тания оперативного вправления отлом-

жилия малоберцовых мышц и пересечь

ка заднего края большеберцовой кости

их в косом

направлении

(рис. 101).

с репозицией и фиксацией лодыжек

Обнажают место перелома

наружной

операцию следует начинать с вправле-

лодыжки. Дистальный отломок послед-

ния и фиксации заднего фрагмента

ней захватывают однозубым

крючком

большеберцовой кости.

и оттягивают кнаружи. Вскрывают сна-

Крючкообразным боковым доступом

ружи голеностопный сустав, после че-

по Кохеру, начиная на 6 — 8 см выше

го стопу супинируют.

Это

позволяет

вершины наружной лодыжки,

разрез

произвести

полный

осмотр

сустава.

ведут сверху вниз и позади малоберцо-

Вправляют задний отломок большебер-

вой кости, огибают лодыжку

сзади и

цовой кости

(рис. 102), который затем

устанавливают на место и фиксируют

положении

отломка,

фиксируют

его

его винтом (рис. 103) или болтом (рис.

одним или двумя винтами к больше-

104).

берцовой

кости,

которые

направляют

При выполнении репозиции в позд-

вперед.

ние сроки и склонности к повторному

При косом переломе наружной ло-

смещению таранной кости кзади под

дыжки со смещением ее вместе со сто-

влиянием тяги икроножных мышц ре-

пой кзади в

сочетании

с

переломом

комендуется

произвести^

удлинение,

заднего

края

нижнего

метаэпифиза

ахиллова сухолпйШГГТГля этого, поль-

большеберцовой кости не всегда удает-

зуясь~огшсанным ранее доступом, су-

ся вправить вывих и открытым путем

хожилие пересекают

во

фронтальной

даже при рассечении ахиллова сухо-

плоскости

(рис.

105).

Ахиллово

сухо-

жилия. Этому препятствует смещенный

жилие можно также

удлинить

из

до-

дистальный фрагмент

наружной

ло-

полнительного

разреза.

дыжки вместе с перемещенными сухо-

После вправления и фиксации отлом-

жилиями перонеальных мышц. По-

ка болыпеберцовой кости сшивают пе-

пытка к вправлению стопы в этих слу-

ресеченные

сухожилия

малоберцовых

чаях бывает безуспешной в силу интер-

мыщц и их влагалища. Рану послойно

позиции мягких тканей между отлом-

зашивают. Далее следует фиксировать

ками.

внутреннюю лодыжку. Для этого про-

В некоторых случаях между отлом-

изводят дополнительный

разрез

по

ками ущемляются сухожилия малобер-

внутренней поверхности области голе-

цовых мышц.

ностопного

сустава,

обнажают

место

При такой патологии вправить зад-

перелома лодыжки и последнюю фик-

ний вывих стопы не удается. Для облег-

сируют винтом к большеберцовой кос-

чения вправления стопы можно приме-

ти, как было описано выше.

нить операцию в модификации В. А.

Описанный

доступ

для

операции

Сартана.

пере-

фиксации заднего края большеберцо-

При

оперативном вправлении

лома лодыжек и заднего края больше-

вой кости удобен при переломе строго

заднего отдела метаэпифиза больше-

берцовой кости с вывихом стопы в мо-

берцовой кости или его задне-наружно-

дификации В. А. Сартана проводят

го сегмента. При переломе задне-внут-

дополнительный разрез кожи по на-

реннего сегмента более удобным явля-

ружной

поверхности

голеностопного

ется задний доступ с рассечением ахил-

сустава и голени на уровне перелома

лова сухожилия.

Разрез

кожи

ведут

наружной лодыжки.

кости

обна-

кнутри от последнего. После вскрытия

Отломки

малоберцовой

жают, после устранения интерпозиции

сухожильного

влагалища

сухожилие

рассекают Z-образно, косо или в сагит-

фрагменты

сопоставляют

и наружную

тальной плоскости (рис. 106). Концы

лодыжку

фиксируют пластинкой

Лена

рассеченного

сухожилия

заворачивают

с винтами (рис. 107).

во влажные марлевые салфетки и отво-

После этого легко устраняют задний

дят их вверх и вниз. Тупо обнажают и

вывих

стопы

и отколовшийся

край

отводят Мь1шечное_б-Р1ппткг'

С.ГИ^ЯТРДЯ

большеберцовой кости устанавливают

I пальца столь! и вместе с ним распр-

на свое место

и

фиксируют винтом

'лЭждштые'~медиально^

сосуды,

нервы

(рис. 108, 109). Накладывают лонгет-

иТухожйлия сгибателя_21альцёв_и__за;1-

но-циркулярную гипсовую повязку от

ндй^бильшеберцовой

мьГшцьг.

ОНна-

кончиков

пальцев

до

средней

трети

ж"аютТгмооилизуют отколовшийся зад-

бедра. Через 3 — 4 недели гипсовую по-

ний фрагмент большеберцовой кости.

вязку снимают и накладывают новую

Вначале

устраняют

заднее

смещение

до коленного сустава. Пригипсовывают

таранной кости. Стопу помощник фик-

стремя или каблук.

сирует в положении

тыльного

сгиба-

Постепенная, дозированная нагрузка

ния. Задний

отломок

большеберцовой

оперированной конечности разрешает-

кости устанавливают точно по

линии

ся больному через 6 недель от момента

перелома. Убедившись

в

правильном

операции. Длительность гипсовой им-

мобилизации—10—12 недель.

После

4'/2— 5 месяцев,

у

лиц

физического

снятия гипсовой повязки делают кон-

труда — через 5'/2 — 6 месяцев.

трольный рентгеновский снимок. На-

При

наличии

противопоказаний к

значают

теплые

ванны,

механотера-

операции — общее

тяжелое

состояние

пию, массаж, озокеритотерапию, грязе-

больного, тромбофлебит и т. д.—вправ-

лечение.

ление отломков может быть произведе-

Трудоспособность у

лиц

нефизиче-

но при помощи метода

п о с т о я н н о -

ского

труда

восстанавливается

через

г о с к е л е т н о г о

в ы т я ж е н и я .

Перелом внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости

в сочетании с переломом заднего края

большеберцовой кости (перелом Десто)

При таком переломе имеет место со-

Вначале происходит перелом внут-

четание перелома

внутренней

лодыж-

ренней лодыжки

на

уровне

сустава

ки, надлодыжечного

перелома

мало-

и разрыв передней таранно-большебер-

берцовой

кости,

разрыва

дистального

цовой связки с передним отделом кап-

межберцового

сочленения

и перелома

сулы

голеностопного сустава.

заднего

края

нижнего метаэпифиза

При дальнейшей пронации и сгиба-

большеберцовой

кости.

нии стопы в результате давления та-

Как правило, эти

переломы

сопро-

ранной кости на

наружную

лодыжку

вождаются расхождением вилки голе-

происходит частичный, а чаще полный

ностопного сустава с наружным и зад-

разрыв связок межберцового сочлене-

ним подвывихом или вывихом стопы.

ния и перелом малоберцовой кости на

М е х а н и з м .

В

механизме

возник-

6 — 7

см

выше линии

голеностопного

новения этого вида повреждения имеют

сустава; при этом вилка голеностопно-

значение

последовательные

движения

го сустава расходится и наступает зна-

стопы: отведение ее, эверсия и подош-

чительное

смещение стопы

кнаружи

венное

сгибание.

(рис.

110).

Такой перелом может произойти при

При продолжающейся флексии сто-

падении на стопу, находящуюся в по-

пы блок таранной кости надавливает

ложении

подошвенной

флексии,

или

на задний отдел

суставной поверхно-

при резком повороте голени кнутри при

сти большеберцовой кости, отламывает

фиксированной

стопе,

находящейся в

его, и стопа смещается

кзади (рис.

положениипронации.

111).

Таким образом, в зависимости от тя-

отек. Передний отдел нижнего эпифи-

жести и характера травмы наступает

за болыпеберцовой кости контурирует-

подвывих

или

вывих

стопы

кнаружи

ся под кожей (рис. 112). При полном

и кзади.

вывихе стопы кожа в области внутрен-

К л и н и к а

и с и м п т о м а т о л о -

ней лодыжки нередко рвется, и в рану

г и я . При

осмотре

больного

опреде-

выступает часть суставного конца боль-

и смещена кзади, вследствие

чего она

полностью нарушена. Пульсация тыль-

кажется как бы укороченной

по срав-

ной артерии стопы и задней больше-

нению со

здоровой.

берцовой

артерии ослаблены.

Кроме

того, стопа смещена

в лате-

Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а .

Н а

ральную сторону. В области голено-

прямой

рентгенограмме определяется

стопного сустава и дистального отдела

поперечный перелом внутренней ло-

голени

определяется значительный

дыжки

на

уровне суставной щели

и

на 6—7 см. При полном разрыве меж-

боливанию.

берцового синдесмоза

таранная кость

Репозицию производят при

полном

смещается кнаружи, и щель между нею

расслаблении мышц голени. Конеч-

и основанием внутренней лодыжки уве-

ность сгибают максимально в коленном

личивается. Внутренняя лодыжка прое-

и тазобедренном

суставах. Помощник

цируется на уровне суставной поверхно-

прочно фиксирует дистальный отдел

сти болыпеберцовой кости. Дистальный

бедра двумя руками, а хирург, охваты-

отломок малоберцовой

кости

смещен

вая стопу больного за пяточный и ме-

латерально и между ним и болыпебер-

татарзальный

отделы,

производит

цовой костью хорошо определяется ди-

тракцию ее по длине — первый мо-

астаз. Щель

голеностопного

сустава

мент (рис. 114). Хирург кладет одну ру-

имеет клиновидную форму с вершиной,

ку на переднюю

поверхность

голени,

обращенной

кнаружи.

При заднем вы-

а другой охватывает пятку сзади и про-

вихе стопы тень вершины блока таран-

изводит давление

на стопу,

стараясь

накладывается на эпифиз болыпебер-

на голени, в это время давит на нее на-

цовой кости. В области метафиза боль-

зад— второй

момент

(рис.

115).

шеберцовой кости видна тень уплотне-

Далее хирург, придавая стопе легкое

ния костной структуры за счет смещен-

варусное положение и не ослабляя в то

ного отломка заднего края болыпебер-

же время тягу по длине, переводит сто-

цовой кости.

пу в среднее положение-—третий мо-

На боковой рентгенограмме опреде-

мент (рис. 116). Стопу переводят в по-

ляется смещение стопы кзади

вплоть

ложение тыльного сгибания — четвер-

до полного вывиха ее. Отломанный от

тый момент (рис. 117).

Возможность

метафиза болыпеберцовой кости тре-

такой

установки

стопы

указывает на

угольный фрагмент

смещен

кзади

удавшееся вправление задне-наружно-

и вверх и между ним и большеберцо-

го ее

смещения,

в

противном

случае

вой

костью

хорошо

прослеживается

тыльное сгибание

невозможно,

и хи-

щель. Дистальный фрагмент малобер-

рург

ощущает

упорное

препятствие

цовой кости смещен под углом, откры-

к этому, которое напоминает симптом

тым кзади. Тень внутренней лодыжки

«пружинящей фиксации» при вывихах.

проецируется на блоке таранной кости

Далее следует

устранить

межберцо-

(рис.

ИЗ).

вый диастаз и

оставшееся

наружное

Л е ч е н и е

этого

переломо-вывиха

смещение стопы. Не меняя положения

состоит в ликвидации бокового смеще-

стопы, хирург ладонью одной руки да-

ния стопы, заднего подвывиха или вы-

вит на наружную поверхность голено-

виха ее, восстановлении вилки голено-

стопного сустава так, чтобы латераль-

стопного сустава и низведении смещен-

ная лодыжка находилась в центре ла-

ного отломка заднего края болыпебер-

дони, а другая его рука создает проти-

цовой кости.

водавление

и

располагается на

внут-

отломков.

ние стопы ликвидируется — пятый мо-

В задачу последнего входит не толь-

мент

(рис.

118).

ко вправление отломков и установле-

В

таком

положении накладывают

ние их в правильные анатомические

U-образную гипсовую повязку длиной

взаимоотношения, но и удержание их

90 см до коленного сустава, к которой

в правильном положении до полного

добавляют

заднюю

лонгету

длиной

сращения.

100 см до средней трети бедра и фикси-

В «свежих» случаях после местной

руют циркулярными турами гипсового

анестезии области переломов может

бинта при

положении

стопы

под пря-

мым углом, а коленного сустава — под

няют

через

3 — 4

недели,

освобождая

углом сгибания на

155—160°.

при этом коленный сустав. Через 2 — 3

После контрольного

рентгеновского

дня после смены повязки к ней пригип-

снимка при удавшейся репозиции за-

совывают стремя и больному разре-

канчивают укрепление и моделирова-

шают ходить при помощи костылей; до-

ние гипсовой повязки. Конечности при-

зированную нагрузку разрешают через

дают возвышенное положение.

10— 12 дней, а

полную — не

ранее чем

Вследствие спадения

отека

может

через

6 недель

после травмы1 .

наступить вторичное смещение отлом-

В случае неудавшегося консерватив-

ков в гипсовой повязке. Для своевре-

ного

вправления отломков

и

устране-

менного распознавания этого осложне-

ния необходимо сделать

контрольную

рентгенограмму через 10—12 дней пос-

1

При невозможности устранить

межбер-

ле репозиции. При

правильном

поло-

цовый диастаз

ручным

способом

применяют

жении отломков гипсовую повязку ме-

сдавливающий

аппарат

по методике,

описан-

ной выше.