Иммунология в клинической практике. Лебедев К.А

381

норму работу иммунной системы не только в спокойном состоянии, но и в состоянии активности разной степени - от физической нагрузки до острого воспа-

лительного процесса. В этом случае определение критериев нормы должно проводиться с учетом: 1) длительного клинического здоровья индивида; 2) оценки различных вариантов работы его иммунной системы в спокойном и «слабо активном» состоянии; 3) клинически эффективной борьбы организма с чужеродным, что имеет место при том или ином заболевании, как основы для оценки вариантов нормы работы иммунной системы в стадии ее активации.

По существу полного спокойствия в функционировании иммунной системы никогда не бывает - это постоянная работа с более или менее выраженной степенью активности, которой соответствует определенный уровень связанности (напряженности) параметров системы (рис. 4). При этом с возрастом нормальное функционирование системы достигается за счет большей нпряженности ее параметров. Чем сложнее условия деятельности, чем ближе они к экстремальным (например, при работе в шахте), тем выше уровень связанности параметров, необходимый для нормального функционирования иммунной системы (см. рис.16), который затем, после адаптации, вновь снижается.

Однако даже при самой эффективной работе иммунной системы нередко случается так, что доза инфекта или сумма других неблагоприятных воздействий может привести к началу заболевания. Тогда иммунная система вступит в фазу наиболее активной работы, что сопровождается резким повышением связанности компонентов. В целом работу иммунной системы в любой фазе активности можно считать нормальной до тех пор, пока не произойдет срыва, после которого функционирование системы будет описываться качественно иными закономерностями (см. рис. 17).

А Б

Рис. 17 Схемы нормального и дефектного функционирования иммунной системы по уровню связанности параметров .

А - нормальное функционирование : 1 - здоровье; 2 - активация (острое заболевание, травма); 3 - выздоровление (“новое здоровье”) .

Б - дефектное функционирование : 1,3 - клиническое здоровье ( ремиссия); 2 - обострение ( рецидив ).

По оси ординат - направление возрастания связанности.

Новое понимание нормы, соответствующее закономерности изменения связанности (напряженности) системы, влечет за собой и принципиально новую трактовку патологии, что в свою очередь должно повлиять на тактику лечения больных. Становится ясным, что сдвииги показателей сами по себе не отражают недостаточности работы иммунной системы. Поэтому распространенное ныне применение иммумокорригирующих препаратов в острой фазе заболевания с целью «подтягивания» иммунологических показателей к значениям «спокойной нормы» в своей основе патогенетически неоправдано. Назначение иммумостимуляторов при повышенной активности работы иммунной системы, что связано с обострением заболевания, зачастую может привести к срыву работы системы, итак функционирующей в предельно напряженном режиме. В такой ситуации клиницисту необходимо направить усилия не к подстегиванию работы иммунной системы, а к снятию или уменьшению нагрузки (детоксикации организма,

382

элиминации микробов более мощными антибиотиками и т. д.). В этом заключается отличие описанной ситуации от тех случаев, когда имеет место дефект компонента или звена иммунной системы и необходимо проводить заместителыную или стимулирующую терапию для компенсации работы дефектного звена. Итак, с новых позиций понимания нормы, становится ясным, что в основе лечения должна лежать в первую очередь не коренная перестройка процессов, идущих в организме, а лишь помощь ему в его борьбе с чужеродным.

Определение общего в индивидуальном. Итак, системный подход позволил выявить закономерность изменения связанности иммунологических параметров, отличающую норму от патологии. Вслед за этим встал вопрос: как применить найденную общую закономерность для оценки иммунного статуса у индивидов? Вопрос этот отнюдь не простой, особенно если учесть, что: а) на практике легко определять лишь числовые значения отдельных показателей, обычно имеющие слабое отношение к системной оценке связанности параметров; б) для оценки связанности необходимо провести несколько десятков определений комплекса показателей, что практически сделать очень трудно; в) для каждого индивида характерно особенное, свойственное только ему сочетание значений комплекса параметров, что резко затрудняет обнаружение у отдельных людей общего. Вместе с тем имеется по крайней мере один путь решения этого вопроса. Выведенное из связанности (напряженности) понимание нормы основано на признании нормальным функционирования иммунной системы как в более или менее спокойном состоянии, так и при активации под действием нагрузочных факторов разной силы либо экстремальных воздействий.

Рис. 18. Значения показателей активности лимфоцитов и нейтрофилов в нагрузочных тестах в группах людей вне обострения хронических или рецидивирующих заболеваний ( темные кружки ) в сравнении со здоровыми людьми того же возраста (светлые кружки) .

Значения показателей у здоровых людей приняты за единицу. I - хронический бронхит; II - инфекционно-аллергическая бронхиальная астма; III - рабочие химических предприятий , часто болеющие ОРЗ.

1,5 - соответственно Е - РОЛ и Е - РОН, %; 2,6 - соответственно Е - РОЛ и Е - РОН после инкубации клеток при 37 0 С в течение 0,5 ч , %; 3,7 - соответственно Е - РОЛ и Е - РОН после инкубации клеток при 37 0 С в течение 1 ч, %; 4,8 - соответственно Е - РОЛ и Е - РОН после инкубации клеток при 37 0 С с раствором теофиллина в течение 1 ч ,%.

Иначе говоря, состояние иммунной системы, в частности, норму ее функционирования, характеризует прежде всего адекватная реакция системы на нагрузочные воздействия. Из этого следует, что наиболее реальным критерием нормального функционирования системы может служить определение изменения ее показателей под влиянием нагрузочных воздействий. К подобным воздействиям относятся нагрузочные тесты розеткообразования с лейкоцитами крови [23]. На рис. 18 показаны значения Е-РОЛ и Е- РОН в серии нагрузочных тестов у больных хроническим бронхитом и инфекционноаллергической бронхиальной астмой в ремиссии, а также у рабочих химического пред-

383

приятия, часто (более 3 раз в году) болеющих ОРЗ, вне обострения, в сравнении со здоровыми донорами того же возраста. Из рисунка видно, что инкубация лейкоцитов больных при 370С с теофиллином или без него по сравнению с подобной нагрузкой на лейкоциты здоровых приводила к небольшому снижению уровней Е-РОЛ и повышению значений Е-РОН, а в целом - к существенному снижению соотношения Е-РОЛ/Е-РОН. Такое действие нагрузки было во всех трех группах однонаправленным, различалось только количественно. Аналогичное снижение соотношения Е-РОЛ/Е-РОН в нагрузочных тестах было выявлено ранее у детей с рецидивирующим ОСЛТ вне обострения и у взрослых с хронической пневмонией и хроническим средним отитом в ремиссии [23], а также у шахтеров, часто болеющих ОРЗ, вне обострения [33]. Следовательно, интегральный показатель - соотношение Е-POЛ/Е-POH в нагрузочных тестах - может служить системным критерием нормального функционирования иммунной системы у клинически здоровых людей. В активном состоянии иммунной системы данное соотношение снижено как при остром процессе, так и при обострении хронического [23], а потому не может служить критерием нормального функционирования иммунной системы. Повидимому, для оценки нормальной работы иммунной системы в активном состоянии следует искать другие критерии и приведенные результаты дают основание полагать, что в основе таких критериев также будут лежать нагрузочные тесты.

Все изложенное выше позволяет предложить следующие основные принципы определения нормального функционирования иммунной системы.

1. Определение комплекса иммунологических показателей в динамике функционирования организма, включающей работу иммунной системы в разных фазах ее активации. По сути, это создание «иммунологического паспорта» индивида, подобного «гормональному паспорту», идея создания которого принадлежит В. М. Дильману [8]. Однако иммунологический паспорт должен основываться не на «оптимальной норме» [8], а на возрастной динамической норме, т.е. данных, полученных у обследуемого в определенном возрасте, обогащенных сведениями, собранными при возникновении у индивида острого заболевания. Составление подобного паспорта станет реальным только после повсеместного внедрения в медицинскую практику компьютерной техники и индивидуального «паспорта здоровья» человека, длительно курируемого семейным врачом.

2. В комплекс оцениваемых иммунологических показателей обязательно должна входить объективная системная характеристика - нагрузочные тесты и интегральные показатели, полученные на их основе. Реализация этого принципа не встречает никаких препятствий, поскольку ряд подобных тестов разработан и готов к внедрению [23], а другие нагрузочные тесты можно будет внедрять по мере их доработки.

20.3.ЗАКЛЮЧЕНИЕ

До последнего времени понятие нормы в иммунологии толковали упрощенно, ограничиваясь определением значений тех или иных показателей у клинически здоровых лиц; при этом критерием оценки служили среднегрупповые значения показателя. Однако ныне такая трактовка уже не может удовлетворять ни ученых, ни практиков, так как не обеспечивает развития теоретической и клинической иммунологии. Системный подход привел к трактовке иммунологической нормы с позиции динамики функционирования целостной системы и определению нормы как характеристики связанности параметров (напряженности) иммунной системы при спокойных и активных состояниях функционирования организма; критерием оценки служит динамика колебаний свя-

занности.

Действительно, иммунная система никогда не пребывает в спокойном состоянии, она функционирует под влиянием не только биологических ритмов и гормональных воздействий, но и нагрузочных факторов внешней среды. Влияние этих факторов (например, доза микробов, различных вредных веществ, травма) в какой-то момент может стать столь значительным, что даже при самой эффективной работе иммунной системы возникнет острое заболевание; в этом случае иммунная система активизирует все

384

ресурсы для уничтожения чужеродного агента и устранения возникших нарушений. Подобное состояние также будет нормой работы иммунной системы, которая и существует для того, чтобы защищать организм от всего чужеродного. Следует заметить, что при остром заболевании нормальным можно считать функционирование только иммунной системы, в то время как работа других систем может находиться и вне нормы.

В сущности, абсолютной нормы не существует, норма - это понятие, всегда конкретно обусловленное определенными пространственными и временными параметрами. Это положение, а также то, что и относительно спокойное, и активное состояния иммунной системы являются признаками ее нормального статуса в разных условиях и одинаково правомерны, позволили признать рациональным только такой подход к лечению заболеваний, при котором основополагающим принципом служит не исправление или изменение течения процесса, а лишь помощь иммунной системе и организму в целом в ликвидации процесса.

Критериями нормы должны быть не столько частные оценки, такие как значения отдельных показателей, сколько системные характеристики, например, связанность компонентов. Лишь определение динамики изменения связанности параметров дало возможность четко разграничить нормальное и ненормальное функционирование иммунной системы (см. рис. 4). Адекватным выражением связанности может служить изменение интегральной характеристики показателей активности клеток периферической крови в нагрузочных тестах. Поэтому для оценки нормы при обследовании отдельных лиц или контингентов в комплекс иммунологических показателей должны быть обязательно включены нагрузочные тесты.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Корольков А. Д., Петленко В. П. Философские проблемы теории нормы в биологии и медицине. М.: Медицина. 1977. 392 с.

2.Давыдовский И. В. Общая патология человека. М.: Медицина, 1969. 610 с.

3.Степанов А. Д. Норма, болезнь и вопросы здравоохранения. Горький: Волга-Вят- ское книж. изд-во, 1975. 279 с.

4.Аничков Н. И. Учебник патологической физиологии. Л.: Медгиз, 1938. 320 с.

5.Петленко В. П. Основные методологические проблемы теории медицины. Л.: Ме-

дицина. 1982. 255 с

6.Петров Р. В., Лебедев К. А. Новое в клинической иммунологии// Клин. медицина , 1986. № 3. С. 5.

7.Уильямс Р. Биохимическая индивидуальность. Основы генетотрофной концепции. М.: Изд-во иностр. лит.. 1960. 295 с.

8.Дильман В. М. Четыре модели медицины. Л.: Медицина, 1987. 287 с.

9.Богомолец А. А. Избранные труды. Т. 3. Киев: Изд-во АН УССР. 1958. 359 с.

10.Давыдовский И. В. М.: Медицина, Проблема причинности в медицине (этиология). 1965. 278 с.

11.Парин. В. В., Баевский Р. М. Важнейшие аспекты комплексных исследований процессов регуляции висцеральных систем организма человека. // Успехи физнол. наук. 1970.№2.С.100.

385

12.Клиорин А. И. Понятие нормы в развитии ребенка. //Вестн. АМН СССР. 1968. №

И.11. С. 26.

13.Шорников Б. С. О биномиальности и оптимальности интерьерного статуса человека. // Проблемы современной биометрии. М.: Изд-во МГУ, 1981. С. 139.

14.Лебедев К.. А., Понякина И. Д и др. Ускоренный метод постановки реакции розеткообразования. // Лаб. дело. 1983. № 9. С. 48.

15.Лебедев К. А., Понякина И. Д., Тотолян А. А. и др. Адаптация комплекса мето-

дов первичного иммунологического обследования для анализа капиллярной крови из пальца. // Лаб. дело. 19187. № 7. С. 532.

16.Лебедев К. А., Мизерницкий Ю. Л., Прозоровская К.. Н. Показатели клеточного и гуморального иммунитета здоровых детей раннего возраста. // Вопр. охраны материнства и детства. 1985. № 6. С. 29.

17.Шор Р. Р., Жуковский М. А., Лебедев К. А. Различия взаимосвязей иммунологических параметров у здоровых девочек и мальчиков подросткового периода. // Пе-

диатрия. 1987. № 7. С. 110

18.Лебедев К. А., Понякина И. Д., Петрухин И. С. Иммунная система при ремиссиях простого хронического бронхита. //Иммунология. 1984. № 1. С. 61.

19.Лебедев К. А., Петров Р. В., Лопухин Ю. М. и др. Качественная характеристика

Т- и В-систем иммунитета у здоровых людей разных возрастных групп. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1977. № 2. С. 130.

20.Робустова Т. Г., Костишин И. Д., Понякина И. Д., Лебедев К. А. Взаимосвязи по-

казателей Т-, В- и А-систем иммунитета при актиномикозе челюстно-лицевой области. // Стоматология. 1984. № 4. С. 23.

21.Лебедев К. А., Понякина И. Д. Возрастные особенности баланса иммуннои системы в норме и при патологии. // Физиология человека. 1986. Т. 12. № 6.С. 922.

22.Понякина И. Д., Лебедев К.. А., Аршинова С. С. Особенности баланса иммунной системы у больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой// Патол. физиология и эксперим. терапия. 1987. № 1. С. 46.

23.Лебедев К. А., Понякина И. Д., Нестерина Л. Ф. Функциональный подход к оценке иммунного статуса человека (применение нагрузочных тестов для диагностики иммунологической недостаточности)// Физиология человека. 1987. Т. 13. № 5. С. 839.

24.Робустова Т. Г. Лебедев К.. А., Ушаков Р. В., Понякина И. Д. Взаимосвязи пока-

зателей Т-. В- и А-систем иммунитета у больных флегмонами челюстно-лицевой области// Стоматология. 1985. № 1. С. 35.

25.Понякина И. Д., Беленький С. Н., Лебедев К. А. и др. Характеристика иммунного статуса при острой пиевмонии// Вестн. АМН СССР. 1985. № 7. С. 41.

26.Лебедев К. А., Понякина И. Д. Дискретно-динамический анализ - новый подход

коценке иммунного статуса человека//Иммунология (Итоги науки и техники). Т. 15.

М.: ВИНИТИ. 1986. С. 64.

27.Бейли Н. Статистические методы в биологии. М.: Мир, 1964. 271 с.

28.Holdstock G., Chastenay В. F., Krawitt Е. L. Effects of testosterone, oestradion and progesterone on immune regulation// Clin. Exp. Immunol. 1982. V. 47. .No 2. P. 449.

386

29.Зарецкая Ю. М. Клиническая иммуногенетика. М.: Медицина, 1983. 240 с.

30.Ляпон А. О., Лебедев К. А., Машкиллейсон. А. Л. Изучение Т-лимфоцитов пери-

ферической крови методом спонтанных и активных розеток с применением левамизола//Бюлл. эксперим. биологии и медицины. 1980. № 5. С. 630.

31.Першин Б. Б., Кузьмин С. Н., Суздальницкий Р. С. Резервные возможности им-

мунитета// Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1985. № 6.

С. 59.

32.Козаченко Н. В., Кононова Р. Т., Лебедев К. А. Массовое первичное иммунологи-

ческое обследование работоспособного населения г. Караганды// Иммунология. 1988.

№2. С. 79.

33.Козаченко Н. В., Понякина И. Д., Абишева А. Б. Выявление иммунологической не-

достаточности у шахтеров// Здравоохранение Казахстана. 1988. № 4. С. 25.

34.Киборт Р. В.. Лебедев К. А., Понякина И. Д. Взаимосвязи в иммунной системе у носителей Staphylococcus aureus// Жypн. микробиологии. эпидемиологии и иммуно-

биологии. 1984. № 4. С. 93.

35.Шиллинг В. Картина крови и ее клиническое значение. М.; Л.: Госмедиздат. 1930.

250с.

35. Касти Дж. Большие системы. Связность, сложность и катастрофы. М.: Мир, 1982. 216 с.

21.0.Информация об услугах и продукции,пред лагаемых Центром прикладной иммунологии и

фирмой

“Электронная медицинская книга”

Планы издательства “Электронная медицинская книга

Настоящий том “Иммунология в клинической практике” открывает многотом-

ную

серию, направленную для оснащения в России широкой сети клиник и поликли-

ник, в

первую очередь периферийных, полноценной справочной литературой по всем разде-

лам медицины.

Эта серия будет включать литературу по 40 разделам медицины, в каждом

из

которых будет издано от 80 до 100 томов, включающих монографии, цветные атласы, справочники.

Организации и частные лица могут как приобрести отдельные тома, так и

под-

писаться на приобретение всей серии с соответствующими скидками.

Издаваемые тома будут постоянно модернизироваться в соответствии с появлением новых методов диагностики, лечения заболеваний и др. При покупке

387

части или всей серии электронной книге прилагается паспорт, дающий возмож-

ность

обмена в издательстве приобретенной версии данного тома на новую бесплатно (для дискет 1,44 Mb) или с минимальной доплатой (для компакт-дисков).

В настоящее время в издательстве подготовлены в разделе 5 “Иммунология” 2 и 3 тома, посвященные врожденным и приобретенным иммунодефицитам, а

также

два тома в разделе 6 “Гематология”.

Тел.: (095) 973-04-14 Тел/факс: (095) 583-72-98

Адрес: 141007 Московская обл. г.Мытищи 2-й Щелковский пр. 13/91 Лебедеву К.А.

ЦЕНТР ПРИКЛАДНОЙ ИММУНОЛОГИИ

Обучает врачей (лаборантов и клиницистов) постановке и интерпретации иммунограммы

методам дозированой иммунотерапии (курсы длительностью 1 нед и 1

мес.,

70% времени - индивидуальные и практические занятия). Формирует службы иммунодиагностики и иммунотерапии в медицинских

учреждениях(обучение, полное обеспечение оборудованием и расходуемыми материалами).

Проводит комплексное обследование, отбор и иммунотерапию контингентов больных в различных регионах России и СНГ.

Продает : оборудование для постановки иммунограммы (в том числе бакет-роторы для 96луночных планшетов к отечественным центрифугам, осветители для микроскопов;

расходуемые материалы и реактивы (краску, ТАЦ-пленку и др.)

Тел: (095) 973-04-14 Тел/факс: (095) 583-72-98