Ревматизм

Диагностика ревматизма

nсвязь с перенесенной острой стрептококковой инфекцией;

nналичие «абсолютных признаков ревматизма», критериев Киселя - Джонса;

nсклонность к формированию порока сердца.

11

Диагностические критерии ОРЛ

Данные, указывающие на предшествующую инфекцию БГСА:

§Положительные посевы с миндалин на БГСА

§Повышенные (нарастающие) титры противострептококковых АТ

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев

в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую инфекцию,

вызванную стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

12

Ревматический кардит

nХарактерно вовлечение в патологический процесс всех оболочек сердца, поражение миокарда обязательный и ранний признак, на фоне которого развиваются эндокардит и перикардит.

nЖалобы: одышка и сердцебиение при движении, а при вовлечении в процессе перикарда – прекордиальные боли.

nПри объективном обследовании:

nтахикардия, не соответствующая температуре тела, умеренная гипотония;

nпри перкуссии отчетливое увеличение границ сердца влево или во все стороны;

nпри аускультации тоны сердца приглушены, ослаблен и (или) деформирован I тон, систолический, реже мезодиастолический шум у верхушки сердца, патологические III и IV тоны с возникновением протодиастолического и пресистолического ритмов галопа, возможен шум трения перикарда;

nПри ХРБС процесс тяжелее и по мере возникновения новых обострений все чаще протекает с сочетанными и комбинированными пороками сердца, приобретая хроническое затяжное или латентное течение с неустойчивым эффектом противоревматической терапии

13

Ревматический кардит при ХРБС

nИсходом эндокардита после ОРЛ служит формирование ревматических пороков сердца.

nЧастота их развития после первой атаки ОРЛ

nу детей составляет 20–25%,

nу подростков 30% случаев,

nу взрослых 39-45% случаев.

nПреобладают изолированные пороки, чаще - митральная недостаточность. Реже формируются недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и комбинированный порок митрального и аортального клапанов. Примерно у 7–10% детей после перенесённого ревмокардита развивается пролапс митрального клапана.

nМаксимальная частота формирования ревматических пороков сердца (75%) - в течение первых 3-х лет заболевания.

nПовторные атаки ОРЛ, как правило, усугубляют выраженность клапанной патологии сердца.

14

Ревматический полиартрит

nпоражаются преимущественно коленные, голеностопные, локтевые, плечевые и реже лучезапястные суставы;

nхарактерен мигрирующий характер артрита;

nотмечается быстрый эффект после назначения НПВС с исчезновением в течение нескольких дней всех суставных проявлений;

nклиника варьирует - от нестерпимых болей, припухлости и покраснения кожных покровов над суставами до едва заметной дефигурации, на которую может быть обращено внимание только из-за выраженных болей;

nпри ХРБС местных признаков артрита может и не быть, резкие летучие полиартралгии могут рассматриваться как эквивалент ревматического мигрирующего полиартрита;

nобычно подвергается полному обратному развитию без остаточных деформаций.

15

Года Лайма «Ревматизм»

16

Ревматическая (малая) хорея

nразвивается главным образом у детей и подростков, чаще девочек, и беременных женщин;

nвнезапно меняется психическое состояние ребенка: развивается эгоистичность, эмоциональная неустойчивость или, напротив, пассивность, рассеянность, утомляемость, агрессивность;

nодновременно возникают двигательное беспокойство с гиперкинезами и мышечная слабость с мышечной гипотонией:

nгиперкинезы проявляются гримасничанием, невнятностью речи, дизартрией, нарушением почерка, невозможностью удержать предметы сервировки стола при еде, общим двигательным беспокойством, некоординированными беспорядочными движениями;

nиногда основное значение приобретает мышечная гипотония, вследствие чего ребенок не может сидеть, ходить, нарушаются процесс глотания, физиологические отправления и т. д.;

nгиперкинезы усиливаются при волнениях, реже при физической нагрузке и исчезают во время сна.

17

Поражение кожи при ревматизме

nКольцевидная эритема – характерный, но редкий признак (4- 17%): бледно-розовые едва заметные высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка с четким наружным и менее четким внутренним краями:

nэлементы сливаются в причудливые формы на плечах и туловище, реже на ногах, шее, лице, не возвышаются над уровнем кожи;

nкожная сыпь не сопровождается какими-либо субъективными ощущениями и обычно проходит бесследно;

nРевматические узелки - встречаются только у детей (1-3%) обычно во время первой атаки ОРЛ: плотные, малоподвижные, безболезненные образования размером от просяного зерна до фасоли, располагающиеся в фасциях, апоневрозах, по периосту, суставных сумках, в подкожной клетчатке:

nизлюбленная локализация - разгибательные поверхности локтевых, коленных, пястно-фаланговых суставов, области лодыжек, остистых отростков позвонков и др.

nпоявляются незаметно для больных и также быстро исчезают или в

Лабораторные исследования

nОбщий анализ крови: увеличение СОЭ и положительный CРБ.

nБактериологическое исследование: выявление в мазке из зева бета-гемолитического стрептококка группы A (может быть как при активной инфекции, так и при носительстве).

nОпределение содержания антистрептолизина-O, антигиалуронидазы и антидезоксирибонуклеазы B: повышенные и/или повышающиеся в динамике титры.

nИсследования ревматоидного фактора, антиядерных АТ по дополнительным показаниям с целью дифференциальной диагностики.

20