АТЛАС ПО РЕНТГЕНОЛОГИИ ТРАВМИРОВАННЫХ СОБАК И КОШЕК

Джоу П. Морган и Пим Вулвекамп

Атлас по рентгенологии травмированных собак и кошек

Джоу П. Морган, доктор ветеринарной медицины, доктор ветеринарной медицины

Школа ветеринарной медицины

Калифорнийского университета

Дэвис

Соединенные штаты Америки

Пим Вулвекамп доктор ветеринарной медицины, доктор философии

Факультет ветеринарной медицины

Утрехтского университета,Нидерланды

Содержание

Предисловие

1. Общие положения

   1. Важность получения качественных рентгенограмм.

   2. Характеристики диагностического исследования

   3. Рентгенографическая оценка.

   4. Рентгенографические иллюстрации.

11. Рентгенодиагностика органов грудной полости при травмах

    1. Введение

    2. Рентгенографический вид грудной клетки в норме.

    3. Рентгенографические изменения вследствие травмы грудной клетки.

3.1 Разрушение стенки грудной клетки (респираторно-моторного аппарата)

3.2 Наличие жидкости или воздуха в плевральной полости.

3.3 Разрыв диафрагмы

3.4 Повреждение паренхимы легких

3.5 Повреждение средостения.

4. рентгенографические иллюстрации.

111. Рентгенодиагностика органов брюшной полости при травмах

1. Введение.

2. Рентгенографические изменения вследствие травмы брюшной полости.

2.1 Травма периферических мягких тканей.

2.2 Переломы.

2.3 Перитонеальная жидкость.

2.4 Ретроперитонеальная жидкость.

2.5 Воздух в перитонеальной полости.

2.6 Пища/фекалии в перитонеальной полости.

2.7 Увеличение органов.

2.8 Комбинированная картина.

3. Рентгеноконтрастные исследования при травмах брюшной полости.

1. Травмы мочевыводящего тракта.

2. Травмы желудочно-кишечного тракта.

1V. Рентгенодиагностика скелетно-мышечных травм

1. Введение.

2. Травмы осевого скелета

   1. Локализация переломов

   2. Остеомиелит.

3. Травмы добавочного скелета.

   1. Классификация переломов.

   2. Локализация переломов.

   3. Другие заболевания скелета, обусловленные травмой.

   4. Приспособления для ортопедической фиксации.

4. Повреждения суставов

   1. Анатомическая локализация.

   2. Другие заболевания суставов, обусловленные травмой.

5. Патологические переломы.

6. Травмы мягких тканей.

7. Рентгенографические иллюстрации.

Предметный указатель.

Предисловие

В диагностической рентгенологии крайне важны хорошая техника получения снимков и правильное истолкование рентгенографических изменений. В данном Атласе содержится много полезных технических советов относительно правильного проведения рентгенографического обследования травмированных животных. Рентгенографические признаки при диагностическом исследовании четко определены. Большинство из иллюстраций являются неконтрастными обзорными снимками, полученными с помощью трубки, установленной сверху, и вертикальных рентгеновских лучей. Кроме того, обсуждается использование простых контрастных методов для рентгенодиагностики травм брюшной полости и преимущества получения снимков при горизонтальном ходе рентгеновских лучей с установкой кассеты вертикально.

Однако основной упор в Атласе сделан на интерпретацию рентгеновских снимков. Для удобства текст разделен на три основные раздела: травмы органов грудной клетки, травмы органов брюшной полости и скелетно-мышечные травмы. В каждом разделе обсуждение базируется на характерных рентгенографических изменениях в этой области. Например, увеличение объема свободной перитонеальной жидкости в брюшной полости обсуждается не только касательно получившегося рентгенографического рисунка, но также обсуждаются возможные причины увеличения ее объема. Это поддерживается в тексте таблицей, в которой в удобной форме перечислены рентгенологические признаки, которые могут быть использованы для диагностики увеличенного объема перитонеальной жидкости.

Этот Атлас в первую очередь адресован практикующим ветеринарным врачам, как помощь в их постоянной битве за диагностику и лечение травмированных собак и кошек. Рамки этого текста ограничены этими видами. В большинстве приведенных случаях животные должны рассматриваться как пациенты, которым требуется неотложная помощь: у одних имеются жизнеопасные повреждения, у других травматические повреждения, при которых требуется просто диагностика и лечение. Многие из выбранных случаев касаются животных, попавших в автокатастрофу, однако, также описаны и другие виды травматических повреждений.

Особенно из-за того, что животные не могут говорить, и из-за трудностей проведения тщательного и адекватного физикального осмотра у многих травмированных животных при немедленной диагностике травм сильно помогает использование диагностической рентгенографии, часто рентгенографии всего тела. Эта зависимость от диагностической рентгенологии сделала ветеринарную рентгенологию признанной специальностью. Однако в середине ночи рядом может не оказаться специалиста и по всей вероятности ветеринары по вызову должны провести первую рентгенодиагностику сами. В этот момент Атлас поможет им. Он также может оказаться полезным и для студентов, так как в нем описаны основы рентгенодиагностики, используемые в практике лечения мелких домашних животных. Просмотр иллюстрированных случаев с подписями обеспечивает другой путь для изучения и понимания этой диагностической специальности, так как ничто не может заменить опыт чтения снимков, полученный при изучении случаев. Предполагается, что Атлас будет использоваться, как советчик и, таким образом, должен храниться рядом с негатоскопом в пределах досягаемости, на случай когда необходимо руководство для анализа полученной рентгенограммы.

Ударение сделано на иллюстрацию случаев, которые представляют собой примеры определенных рентгенографических принципов и картин. И при использовании Атласа нужно иметь это в виду, так как невозможно включить примеры всех рентгенологических патологий, наблюдаемых у травмированных животных. Подход “Тетушки Минни” - это полностью отличный метод диагностической интерпретации рентгенограмм. Этот метод предполагает, что если исследовать достаточное количество рентгеновских снимков и запоминать их вид, то этот человек будет адекватно подготовлен, когда следующее травмированное животное попадет в клинику. Однако эта система функционирует неудовлетворительно, так как понятно, что рентгенограммы следующего пациента будут отличными от всех снимков, которые уже встречались.

Следовательно, необходимо полагаться на определение и понимание рентгеновских картин, которые содержат рентгенографические изменения (“рентгеновские признаки”), появившиеся в результате различных патофизиологических аномалий. Поэтому настоятельно советуется стараться распознавать эти признаки и потом, что наиболее важно, выявлять, как они развиваются, и что они означают. Только тогда можно свободно читать рентгенограммы, в которых спрятано так много важной информации, которую все же можно выявить, если только специалист заметит ее.

Во многих случаях снимки получают в двух ортогональных рентгеновских проекциях. Когда вторая проекция не изменяет рентгенографическую интерпретацию, ее опускают. Когда вторая проекция была недоступна, этому дается объяснение. Все снимки грудной клетки и брюшной полости в боковой проекции получают у животного, уложенного головой направленной в левую сторону. Дорсовентральный (грудной) и вентродорсальной (брюшной) снимок получают в вентродорсальной проекции, с головой животного направленной кверху страницы. Это означает, что правая сторона животного находится на левой стороне страницы. Представленные случаи первоначально обследовались в Ветеринарном учебном госпитале, школы ветеринарной медицины, Калифорнийского университета, Дэвис и в Отделении рентгенологии, факультета ветеринарной медицины Утрехтского университета. Этот Атлас представляет собой объединение профессионального опыта двух длительное время работавших вместе коллег, которые наслаждались временем, которое они провели вместе как профессионально, так и социально. Авторы выражают искреннюю благодарность многим коллегам-профессионалам, членам факультета и ординаторам, которые внесли прямой и косвенный вклад в получение информации, представленной в Атласе. Наконец, особые слова благодарности относятся к специальной квалификации и опыту многих рентгенологов и фотографов, без которых создание данного Атласа было бы невозможно. Не забывайте, что без диагностической рентгенографии невозможно поставить точный диагноз. Наши благодарности относятся к этой группе часто не признанных профессионалов.

Авторы

1. Общие положения

Травма может быть определена как внезапно приложенная физиологическая сила, которая приводит к анатомическим и физиологическим нарушениям. Тяжесть изменений варьирует в зависимости от количества приложенной силы, средства, с помощью которого она приложена и анатомической локализации ее приложения. Травмирующее событие может несильно затрагивать только небольшую часть тела животного и вызывать лишь слабый дискомфорт, или оно может приводить к сильным повреждениям многочисленных областей тела и нарушать функцию жизненно важных систем органов. Прежде чем понять влияние травмы на любую часть тела, необходимо осознать, что именно количество и тяжесть сопутствующих повреждений обычно определяет конечный исход. Истинную летальность любого отдельного повреждения можно точно оценить только тогда, когда учитывают эти факторы.

Травма представляет собой большую опасность для здоровья животного. Значительный процент животных, приведенных на прием клиницисту, занимающегося мелкими домашними животными, поступает после травмирующего события. Многие животные получили тяжелые травмы, и их степень смертности выше вследствие спонтанной смерти или вследствие эвтаназии, о которой попросили владельцы или рекомендовали врачи, из-за тяжести повреждения. По этой причине важно понимать использование рентгенологии в качестве диагностической и прогностической помощи и научиться использовать ее с большей пользой.

К наиболее частым причинам травм относят дорожные происшествия, при которых животным наносится удар велосипедом, мотоциклом, легковой машиной или грузовиком или колесо проходит по телу, или животное протаскивается некоторое расстояние транспортным средством. Животные, участвовавшие в драке с другими животными, составляют другую большую группу животных с повреждениями, обычно обусловленными покусами. В случае столкновения большой и маленькой собаки, меньшее животное может быть сильно “встряхнуто’ и получить помимо этого множественные точечные ранения. К животным, падающим с высоты, относят таких, которые живут в больших городах и повреждения которых являются следствием падения из окна квартиры, находящейся достаточно высоко над прилегающей дорогой или тротуаром. Другие подобные повреждения являются следствием прыжка животных в глубокую канаву или падения в нее во время прогулки по холмистой местности. Раздавленные травмы возникают у маленьких животных, когда предметы домашнего интерьера случайно падают на них, приводя к серьезным повреждениям. Часто происходят проникающие ранения, и они зависят от природы окружающей среды. Поражения могут являться следствием различных огнестрельных ранений или точечных ранений острыми предметами или накалывания на острый предмет. К сожалению, жестокое обращение людей становится все более и более частой причиной травм животных и включает почти невообразимые виды повреждений. Без анамнеза, наводящего на мысль о травме, клиницисту следует не забывать вносить травму в список возможных причин до тех пор, пока лучше не разберется в проблеме животного.

Важно, чтобы ветеринар во время приема был в состоянии начать быстрое лечение, чтобы избежать фатального исхода в последующие часы или дни после травмы. Из-за жизненно важной природы многих органов организма, эти разрушительные повреждения могут быстро приводить к смерти часто до начала лечения. Это очевидно, если приять во внимание, что многие из этих животных умирают до поступления в клинику. Животные, которые доживают, чтобы получить неотложное лечение у ветеринара, возможно, пережили наиболее критический период времени, связанный с повреждением, и имеют хорошие шансы для выживания, если провести точную диагностику и лечение.

Рентгенология является важным диагностическим инструментом при оценке травмированных животных. Количество времени и денег, затраченных на эту процедуру, могут быть значительными и приоритет рентгенологическому исследованию часто отдают произвольно. Нередко травмированные животные исследуются рентгенографически на наличие переломов и вывихов, тогда как рентгенологическая диагностика органов грудной клетки или брюшной полости не проводится. Травмированные животные редко умирают от перелома бедренной кости. Однако смерть вследствие кровотечения в брюшинную полость или вследствие незаподозренной диафрагмальной грыжи случается не так уж редко. Это недостаточное внимание к рентгенодиагностике органов грудной клетки и брюшной полости у травмированных животных изумляет, так как четко доказано, что очень часто у животных с серьезными повреждениями, например, с пневмотораксом, разрывом диафрагмы, кровотечением в брюшную полость или разрывом мочевого пузыря, могут наблюдаться только минимальные клинические признаки и отдельное поражение не учитывается до рентгеновского исследования. То есть травмированное животное обязательно нужно исследовать на наличие жизнеопасных повреждений.

Поэтому важно подчеркнуть с самого начала основную пользу от рентгенологической диагностики травмированных животных. Рентгенография помогает клиницисту в следующих вопросах:

1. распознать причину и степень жизнеопасного состояния более детально, чем это возможно только при физикальном осмотре (рис. 1-1).

2. дифференцировать наиболее серьезное состояние для немедленного лечения, когда присутствуют многочисленные повреждения (рис. 1-2).

3. пересмотреть эффективность неотложной терапии, если улучшение состояния животного меньше ожидаемого (рис. 1-3).

4. обеспечить постоянную запись, которую можно использовать как основу для продолжающейся оценки прогресса выздоровления животного (рис. 1-4).

В этом отношении важно подчеркнуть, что исключение патологий важно в качестве положительного подтверждения их существования!

Время рентгенологического обследования в начальный период лечения травмированного животного очень важно. Рентгенография обычно делает необходимым компромисс между потребностью в информации, которая должна быть получена при рентгеновском обследовании, и стрессом, вызываемым у животного при этом. Жизнеопасные респираторные и циркуляторные критические состояния или повреждения органов брюшной полости должны быть взяты под контроль, а основные показатели жизненно важных функций животного должны быть стабилизированы до того, как будет рассмотрена возможность проведения рентгенографического обследования. На самых ранних этапах лечения изменения положения тела животного и манипуляции с ним могут быть противопоказаны.

Рентгенографическое исследование должно быть отложено, если:

1. состояние животного может усугубиться при проведении рентгенографии.

2. ожидаемая польза от рентгенографии не превышает риск.

3. возможные изменения в курсе лечения маловероятны.

У большинства травмированных животных единственное обследование в боковой проекции может быть проведено без большого риска для них, и важная информация может быть получена от этого исследования, даже не смотря на то, что оно неполное. Не забывайте, что важно, в конце концов, провести полное рентгеновское обследование, сделав дополнительный снимок в ортогональной проекции, так скоро, как это возможно. Это особенно важно при неотложных состояниях, обусловленных травмой грудной клетки, при которых снимок только в боковой проекции может вводить в заблуждение и скрывать важную информацию. Если снимок в ортогональной проекции не может быть рутинно сделан из-за ограничений в укладке животных, возможно рассмотреть использование горизонтальной проекции рентгеновских лучей (рис. 1-5). Это является дополнительной помощью, особенно когда исследуют на наличие свободного воздуха или жидкости вследствие пневмоторакса, плеврального выпота или пневмоперитонеума. Животные с подозрением на травму позвоночника должны пройти рентгенографическое обследование как можно раньше, чтобы определить помощь, которую следует оказать для стабилизации переломовывиха позвонков. У животных с таким типом поражения снимок в ортогональной проекции должен быть сделан с помощью горизонтальных лучей с тем, чтобы исключить вентродорсальную укладку, при которой они лежит на спине.

Манипуляции с травмированным животным с переломами костей конечностей могут не являться жизнеопасными. Однако природа перелома может быть изменена за счет усиления степени раздробленности или дополнительной травмы мягких тканей.

Может потребоваться введение соответствующих успокоительных или обезболивающих средств, если уровень боли мешает получению рентгенограмм хорошего качества. В этой ситуации важно быть готовыми к оказанию неотложной помощи во время обследования и интубация животного должна быть проведена либо до обследования, либо все должно быть подготовлено для ее проведения.

2. Важность получения качественных рентгенограмм

Плохое качество рентгенограмм вследствие технической ошибки (ошибок) сильно увеличивает возможность неправильной оценки снимка. Это является особенной проблемой у травмированных животных, так как могут быть трудности при укладке животного или в проведении полного рентгенологического исследования. Имеется естественная тенденция к исключению повторных рентгеновских исследований травмированных животных и отрицанию, что получены не диагностические рентгеновские снимки. Не редко, при оценке снимков плохого качества, переоценивают значимость теней, вследствие грязи на шерсти животного, и принимают артефакты или нормальные анатомические вариации при косой проекции за поражения, приводя к ложно положительной оценке. Однако наиболее часто технические ошибки мешают визуализации поражения, приводя к ложноотрицательной интерпретации.

Очень большое значение имеет укладка животного. Рентгенографическое обследование органов грудной клетки и брюшной полости у травмированных животных требует использования как боковой, так и вентродорсальной (ВД) или дорсовентральной (ДВ) проекции. Однако выбор боковой проекции и выбор либо ВД или ДВ проекций часто зависит от характера повреждения и как животное может быть удобно уложено.

Сравнение снимков грудной клетки в ВД и ДВ проекции показывает значительное различие в виде диафрагмы (рис. 1-6). При ДВ проекции рентгеновские лучи проходят диафрагму почти под прямым углом к ее поверхности; таким образом, расстояние между тенью вентральной части диафрагмы и двумя расположенными дорсально ножками диафрагмы обычно равно длине 3-4 тел позвонков. При ВД проекции рентгеновские лучи проходят диафрагму почти параллельно ее поверхности; таким образом, расстояние между тенями вентральной части диафрагмы и расположенных дорсально ножек диафрагмы небольшое и обычно меньше длины одного тела позвонка. Силуэт сердца также различается при ДВ и ВД проекциях. Сердце “падает” латерально, когда животное с глубокой грудной клеткой укладывается в дорсальном лежащем положении, создавая удлиненный силуэт сердца. При ДВ проекции сердце “наклоняется” в более нормальное положение и имеет косой силуэт “в виде капли слезы”. Выбор ВД или ДВ проекции брюшной полости менее важен и обычно определяется удобством для травмированного животного. При ДВ проекции газовый пузырь виден на дне желудка. При ВД проекции газовый пузырь смещен и обрисовывает пилорус и нисходящую двенадцатиперстную кишку (рис. 1-7).

Независимо от проекции почти все исследования грудной клетки маленьких животных проводятся на животных в лежащем положении. Это означает, что нижние доли легких сжимаются и содержат мало воздуха. В результате остается небольшой контраст между повреждением легких и окружающими здоровыми легкими, чтобы позволить идентифицировать либо инфильтративные, либо очаговые новообразования легких. Компрессия исследуемого легкого вызывается давлением брюшного содержимого на диафрагму, массы сердца, а давление поверхности стола на нижнюю часть грудной клетки мешает его расширению. Таким образом, сравнение снимков при правой и левой боковой проекции или ВД и ДВ проекции всегда позволяет визуализировать легкие в манере, которая обеспечивает более полную оценку, чем при использовании только одной проекции. Характер подозреваемого поражения может повлиять на выбор проекции, при которой лучше проводить оценку. Выбор правой или левой боковой проекции при обследовании брюшной полости имеет меньшую важность (рис. 1-8).

Ротация животного при боком исследовании грудной клетки приводит к наслоению на часть дорсального поля легкого тени позвоночного столба. Косая ДВ/ВД проекция заставляет силуэт сердца казаться больше и смещает позвоночный столб латерально, приводя к частичному закрытию одного поля легких, тогда как поле другого легкого кажется сильно увеличенным. Косое направление, получающее из-за плохой укладки животного для исследования брюшной полости менее важно, так как органы в ней распложены более свободно и не имеют фиксированной локализации или рентгенографического вида.

3. Характеристики диагностического исследования

Стандартная укладка для полного рентгенологического исследования грудной клетки и брюшной полости включает одну боковую и либо ВД, либо ДВ проекции. Для конечностей используется две ортогональные проекции. Большинство клиницистов более знакомы с видом правой боковой рентгенограммы грудной клетки и выбирают эту боковую проекцию. У травмированных животных обычно меньший стресс вызывает получение снимков грудной клетки в прямой проекции при лежащем положении на грудине (ДВ). К сожалению, при этом невозможен полный обхват грудной клетки, чтобы получить такой же хороший снимок легких, который может быть получен при ВД проекции. При рентгенографии брюшной полости большинство клиницистов знакомы с видом рентгенограмм при правой боковой проекции. У травмированных животных допустима любая боковая проекция с учетом того, что левая боковая проекция более полезна для оценки пилоруса и двенадцатиперстной кишки (рис. 1-8).

Вместо получения второго ортогонального снимка, для оценки травмированных животных ошибочно используется только одна единственная боковая проекция в лежащем положении. Это наиболее серьезная техническая ошибка. В данном руководстве содержаться примеры боковых проекций, которых оказалось недостаточно для проведения полной диагностики. В качестве примера, может быть необходимо получить снимки грудной клетки как в правой, так и левой боковой проекции в лежащем положении для определения поражения, которое вначале идентифицировали только при ВД или ДВ проекции.

Неправильный размер кассеты часто мешает исследованию органов грудной полости, когда используемая кассета недостаточно большая, чтобы позволить оценить грудную клетку полностью, включая вход в грудную клетку и полностью диафрагму. Чтобы провести хорошее исследование грудной клетки при боковой проекции, центральный пучок лучей должен быть центрирован на сердце и плечи, а передние конечности должны быть отведены вперед, так чтобы их тень не наслаивалась на переднюю часть поля легкого. При положении со слегка вытянутой головой и шеей передняя часть грудной клетки, включая трахею, просматриваются более четко. При исследовании брюшной полости должны быть включены как диафрагма, так и область таза, и исследование будет неполным, если не провести оценку этих двух анатомических областей, так как у травмированных животных очень часто наблюдается их повреждение. При обследовании конечностей должны быть предприняты попытки, захватить оба конца травмированной кости, чтобы гарантировать полное обследование повреждения. Исследование всей конечности в боковой проекции на большом снимке, является хорошим способом обзорного исследования, но оно должно быть проведено до операции на животном, подвергнутом анестезии.

Использование правильной экспозиции абсолютно необходимо для хорошего исследования травмированного животного. Неправильные установки могут быть частой технической проблемой, из-за неточного измерения животного. Можно порекомендовать следующую техническую схему: 1) использовать наибольшее возможное пиковое напряжение в пикавольтах, чтобы позволить использовать уменьшенный микрокулон (мАс), 2) использовать наибольшую силу тока в миллиамперах и 3) использовать наименьшее возможное время экспозиции. Это гарантирует, что рентгеновский аппарат с достаточной способностью будет использоваться правильно, и будут получаться рентгенограммы высокого качества. Высокая установка мАс уменьшает рентгенографический контраст, гарантируя получение относительно серого снимка с низкой контрастной разницей между плотностями различных тканей. Этот метод используется при рентгенографии грудной клетки. Низкая установка пикового кВ приводит к получению рентгенограмм с высоким контрастом. Этот метод более подходит для рентгенографии брюшной полости. Ошибки в выборе метода могут быть связаны с ограничениями самого аппарата, в таких случаях необходимо понимать, что рентгеновский аппарат или система изображения (кассеты, экраны и пленка) не обладают достаточной способностью, особенно при рентгенографии грудной клетки. При одышке после травмы содержимое грудной клетки двигается быстро, поэтому время экспозиции должно составлять 1/30 секунды или меньше, чтобы не допустить размывания границ (артефакт движения) при исследовании органов грудной клетки. Более длительное время экспозиции приводит к движению легких и ухудшению рентгенологических деталей на снимке. Использование комбинации усиливающего экрана на основе редкоземельных металлов более высокого скоростного класса и соответствующей пленки снижает необходимую рентгенологическую экспозицию и является альтернативой для приобретения более мощного аппарата. Рентгенография брюшной полости или скелетно-мышечных структур легче, так как эти структуры не так сильно подвижны. Для их исследования можно выбрать более медленную комбинацию пленка-экран или быструю систему, которую используют для рентгенографии грудной клетки. Для этих исследований используется установка низкого пикового кВ, около 70 кВ.

Соответствующее использование отсеивающей решетки вносит значительный вклад в улучшение качества изображения снимка. Она должна использоваться у животных, которые имеют размеры грудной клетки больше чем 15 см или размеры брюшной полости больше 11 см. Крайне важно использовать решетку у травмированных животных, из-за вероятности плеврального, легочного кровотечения или кровотечения в брюшинную полость, которое повышает плотность тканей и приводит к рассеиванию излучения. Решетка поглощает большую часть рассеянного излучения, которое вызывает вуалирование снимка и потерю контрастности рентгеновского изображения.

Могут быть использованы либо стационарные решетки, при применении которых на рентгенограмме наблюдаются линии решетки, или подвижные решетки, которые выполняют колебательные движения во время экспозиции, что приводит к затемнению их линей, и они становятся невидны на получающейся рентгенограмме. Стационарная решетка с узкими межсоединениями снижает резкость изображения. Этот тип решетки больше подходит для использования с коротким временем экспозиции, необходимой при рентгенографии грудной клетки травмированных животных, так как более старый тип подвижной решетки двигается недостаточно быстро, чтобы затемнить линии решетки, приводя к тому, что ее линии остаются заметными на рентгенограмме.

Лучшей комбинацией пленка-экран для рентгенографии грудной клетки травмированных животных в случае, когда рентгеновский аппарат имеет ограниченную мощность, является применение одного из стойких экранов из редкоземельных металлов с подходящей пленкой с большой широтной характеристикой. Это позволяет использовать меньшее время экспозиции, до 1/6 таковой использовавшейся раньше, и получать рентгенограммы с малым контрастом без артефактов движения.

На этих высокоскоростных системах получаются рентгенограммы, которые могут показаться несколько зернистыми с некоторой потерей деталей или резкости по сравнению с мелкозернистыми экранами. Однако потеря деталей вследствие использования высокоскоростных систем меньше, чем потеря деталей вследствие эффекта, вызванного отсутствием резкости при движении. Хотя важная проблема при рентгенографии грудной клетки выбор комбинации пленка-экран, при рентгенографии брюшной полости и конечностей она не так важна, из-за уменьшенной возможности движения животных во время экспозиции.

Если рентгеновский аппарат высокого класса, можно выбрать экран небольшого скоростного класса, наряду с получением адекватной рентгенографической экспозиции с коротким временем экспозиции. Использование низкоскоростных систем улучшает качество рентгенограмм, так как получающиеся снимки гораздо меньше зернистые.

Усиливающие экраны должны быть свободны от поверхностных артефактов, обусловленных грязью или потерей обрабатывающего раствора. Многие из этих артефактов экрана могут быть удалены простым очищением поверхности экрана. Однако если они остаются в течение какого-то времени, то они становятся постоянными, приводя к появлению артефактов, которые наблюдаются на каждой рентгенограмме, сделанной с помощью этой кассеты.

3 Рентгенографическая оценка.

Имеется два основных метода анализа снимков. Первый метод - это ”запоминание” вида заболевания или патологических изменений, которые, как ожидается, будут присутствовать, а затем при анализе рентгенограммы, внимательно отыскивать эти признаки. Данный подход, принят в традиционных учебниках по медицине, в которых представляется заболевание с описанием и иллюстрацией типичного рентгенологического изображения. Трудности при таком подходе такие же, как и трудности найти в используемом учебнике знания о реально больном животном. Клиническая информация о травмированном животном часто неопределенная и сомнительная. То же самое относится и к информации, доступной из рентгенограмм. У многих животных рентгенологическая картина заболевания “не типичная”, а поэтому подход учебников ведет к смятению и неправильной диагностике.

Второй метод оценки снимков - метод ‘рентгенографических симптомов’. Это намного более точный метод анализа снимков. Он включает анализ полученных снимков, выделение рентгенологических симптомов, а затем сопоставление их с различными состояниями, которые, как известно, вызывают их. Так как на рентгенограмме часто имеется много симптомов, характеризующих поражение более чем одного органа, систематический анализ, используя дедуктивные умозаключения, приводит к соответствующему дифференциальному диагнозу.

Успешный анализ рентгенограмм должен быть систематизирован с тем, чтобы гарантировать, что вся рентгенограмма будет полностью исследована. Это означает, что необходимо продумать систему для анализа снимков, которая основывается либо на анатомическом принципе исследования, либо на физическом принципе рентгенограмм.

Использование анатомического метода требует, чтобы каждый орган, видимый на рентгенограмме был распознан и оценен.

Физический метод начинается с обследования периферических структур и продолжается последовательными шагами, уменьшая поле зрения до тех пор, пока не будет достигнута центральная область снимка.

Большая ошибка при анализе снимка травмированных животных это немедленный поиск ожидаемого поражения, выявленного при физикальном осмотре, в результате чего упускается из вида другая важная информация, содержащаяся на рентгенограмме.

В этой книге с целью обследования тело животного разделено на три области: грудную клетку, брюшную полость и скелетно-мышечную систему. Хотя это обеспечивает удобный способ презентации, важно не забывать, что нередко при травматических повреждениях возникают повреждения более чем в одной области тела. Часто требуется проведение многочисленных рентгенографических исследований.

Рис. 1-1Паракостальная грыжа в сочетании с диафрагмальной грыжей

При физикальном осмотре этой травмированной домашней короткошерстной кошки в возрасте 5 лет была обнаружена паракостальная грыжа с выпадением петель тонкого отдела кишечника в подкожный разрыв. Однако о тяжести возможных внутригрудных патологий можно было только догадываться. Рентгенография грудной клетки выявила дополнительную диафрагмальную грыжу, с наличием заполненного газом желудка (прямые стрелки) в левой половине грудной полости и смещением средостения и сердца (закругленные стрелки) в правую сторону, которое наблюдается при дорсовентральной проекции.

Рис. 1-2 Диафрагмальная грыжа в сочетании с расширением и заворотом желудка.

Домашняя короткошерстная кошка в возрасте 3 лет поступила с клиническими признаками диспноэ и сильным растяжением живота, после того как ее сбила машина. Рентгенография грудной клетки выявила наличие петель тонкого отдела кишечника в левой половине грудной клетки, что указывает на наличие диафрагмальной грыжи (А). На дополнительных снимках брюшной полости выявили сильно расширенный и заполненный газом желудок в завернутом положении (В). Вследствие смещения петель тонкого отдела кишечника через левосторонний разрыв диафрагмы, вход в желудок (стрелка) и двенадцатиперстная кишка сместились в левую сторону с закрытием их просвета. Заглатывание воздуха привело к жизнеопасному расширению желудка.

Рис. 1-3Хилоторакс, рецидив после восстановительной операции

После дорожно-транспортного происшествия у этой домашней короткошерстной кошки в возрасте 10 лет появилась тяжелая одышка. Был диагностирован хилоторакс вследствие разрыва грудного протока, и успешно проведена торакальная операция с закрытием протока. Однако через 3 дня у кошки вновь появилась одышка. Рентгенография грудной клетки выявила массивный плевральный выпот с компрессией-ателектазом верхушечной и сердечной доли легкого.

Рис. 1-4 “Болтающаяся” грудная клетка с выпадением наружу доли легкого.

Самоед в возрасте 3 лет был сбит мотоциклом и доставлен в клинику с сильной одышкой, в состоянии шока, с тяжелым затрудненным дыханием и “болтающимся” сегментом левой грудной стенки. При клиническом обследовании выявили разлитую подкожную эмфизему и наличие перелома ребер в сочетании с массой мягких тканей на левой грудной стенке. Вследствие наличия у животного дистресса, был получен только один рентгеновский снимок в боковой проекции (А). Первый снимок не дал достаточной дополнительной информации, касающейся тяжести или характера повреждения грудной клетки. После проведения жидкостной терапии, получили дополнительные снимки в дорсовентральной проекции (В, С). Эти снимки предоставили более точную информацию о состоянии грудной клетки. Четыре расположенных рядом ребра с левой стороны грудной клетки (4-7 ребра) были раздроблены и смещены. Сердце было заметно смещено в левую сторону и соприкасалось с переломанными ребрами. Также наблюдалось смещение трахеи влево (закругленные стрелки). Снаружи грудной клетки были заметны хорошо отграниченные массы мягких тканей, которые отчерчены подкожным газом (прямые стрелки). При операции было выявлено, что они оказались левой верхушечной долей легкого, которая выпала через нарушение грудной стенки.

Рис. 1-5 Ложные кисты легких (пневматоцеле)

Через двенадцать дней, после того как ховаварт в возрасте 5 лет был сбит машиной, собаку привели для рентгенографического обследования грудной клетки. На снимке, полученном в боковой лежащей проекции (А), выявили несколько локализованных хорошо очерченных структур с плотностью жидкости (стрелки), которые, как казалось, содержались в долях легких. При рентгенографии с горизонтальным ходом лучей собаки в стоячем положении (В) на снимке в этих структурах выявили горизонтальные уровни жидкости. Эти изменения являются рентгенографическими признаками травматических ложных кист легких, наполненных кровью и воздухом. Через 6 недель эти ложные кисты полностью исчезли, и рентгенографический вид грудной полости вернулся к нормальному (С).

Рис. 1-6 Схема диафрагмы

На этих схемах показаны сильные отличия в рентгенографическом виде диафрагмы при дорсовентральной проекции (А), когда рентгеновские лучи проходят ее под прямым углом, и вентродорсальной проекции (В), когда рентгеновские лучи проходят диафрагму параллельно ей.

Рис. 1-7 Схема желудка.

На этих схемах показаны различия в виде желудка. При дорсовентральной проекции (А), газовый пузырь располагается на дне желудка, тогда как при вентродорсальной проекции (В) он располагается в привратниковой пещере и двенадцатиперстной кишке.

Рис. 1-8 Схемы желудка.

На этих схемах показаны различия в виде желудка. При правой боковой проекции (А), газовый пузырь располагается на дне желудка, тогда как при левой боковой проекции (В) он располагается в привратниковой пещере и двенадцатиперстной кишке.

11. Рентгенодиагностика органов грудной полости при травмах

    1. Введение

Рентгенология является наиболее важным диагностическим инструментом при исследовании травм грудной клетки. Она помогает получить более точную информацию, чем при физикальном осмотре, и ее проведение может быть относительно дешевым, быстрым и безопасным, обеспечивающим быстрое получение результата, на котором базируется решение, связанное с диагнозом и/или лечением. Рентгеновское изображение является просвечиванием тела в момент получения снимка. Именно возможность увидеть изображение внутренних органов животного, которая невозможна при пальпации или аускультации, является причиной большой ценности рентгенографии грудной клетки. Хороший контраст, обеспеченный воздухом в легких, открывает окно к органам грудной полости на обзорных рентгенограммах, до такой степени, которая невозможна при рентгенографическом исследовании брюшной полости.

Точная рентгенодиагностика жизненно важна, так как физикальные признаки дисфункции органов грудной полости после травмы часто неясные. Кроме того, рентгенографическое исследование обеспечивает временные измерения, давая возможность наблюдать за динамикой изменений, по мере того как они обнаруживаются в процессе заболевания. Рентгенография воспроизводит признаки грудной клетки животного на пленке, которая может быть исследована как во время начального обследования, так и позднее.

Так как легкие в основном содержат воздух, в норме они имеют относительно темный (рентгенопрозрачный) вид на пленке при нормальной экспозиции. Увеличенная плотность легких обусловлена либо увеличением содержания воздуха, либо увеличением жидкого содержимого. В результате легкие белее, чем в норме (повышенная непрозрачность легких). Это частая находка у травмированных собак или кошек вследствие легочного кровотечения. Также возможно, что легкие становятся более рентгенопрозрачными (пониженная плотность/непрозрачность легких). Это возникает при гиповолемических состояниях. Проблема в определении непрозрачности легких возникает у животных с диффузным или генерализованным рисунком, который дает небольшую возможность для сравнения патологичных и нормальных теней легких.

Хотя повреждения грудной клетки встречаются часто и часто жизнеопасны, все же травмировать грудную клетку и ее содержимое не так просто, как это может показаться. Грудная клетка плотная и упругая вследствие ее сильных пружинно-подобных ребер. Легкие представляют собой дополнительную защиту сердца за счет их эффекта воздушной полушки. Из-за этой защиты, практически все повреждения грудной клетки обусловлены воздействием высокоэнергетической силы, получаемой при сильной травме. Следовательно, повреждения грудной клетки часто являются частью совокупности повреждений, затрагивающих несколько областей тела животного. Хотя рентгенографическое исследование часто обеспечивает специфической информацией на момент травмы, оно также важно при отслеживании процесса выздоровления, обеспечивая информацией об изменениях, которые появляются вторично в поздние моменты времени. Позднее развитие кровотечения в средостении является примером такого повреждения. Рентгенодиагностику также можно использовать в качестве исследования до проведения анестезии у пожилых животных или когда подозревается наличие заболеваний сердца. Более специфические причины для проведения рентгенографии грудной клетки включают оценку известного или подозреваемого некардиогенного отека, развивающегося вслед за несколькими типами нечасто встречаемых травм, таких как:

- электрошок,

- почти полное утопление,

- травма головы, или

- почти полная асфиксия.

2. Рентгенографический вид грудной клетки в норме

Самое главное диагностическое решение – определить, рентгенограммы характеризуют нормальную или патологичную грудную клетку, и это решение часто наиболее трудно принять (рис. 2-1). Грудная клетка собак сильно варьирует из-за возрастных и породных отличий. Порода и возраст пациента влияют на экстерьер и являются важными причинами изменчивости. Рентгенографические картины грудной клетки щенков, взрослых и пожилых животных с возрастными изменениями сильно различаются. Дегенеративные изменения, не имеющие клинической значимости, такие как фиброз легких или окостенение реберных хрящей, могут очень напоминать клинически важные поражения, наблюдаемые у травмированных животных (рис. 2-1).

Фаза дыхания сильно влияет на рентгенографический вид грудной клетки и ее может быть трудно контролировать у травматологического больного. Снимок, сделанный во время выдоха, сильно отличается от такового, полученного во время полного вдоха. Это необходимо учитывать, так как эти различия достаточно большие, чтобы привести к постановке неправильного диагноза заболеваний легких. При выдохе легкие относительно более рентгенонепроницаемы и меньше по размеру, с уменьшенным углом между диафрагмой и позвоночником при боковой проекции и между диафрагмой и грудной стенкой при ДВ или ВД проекции. Треугольник, образованный задней границей сердца, нижней частью диафрагмы и каудальной полой веной, при выдохе меньше. Также на снимке, сделанном во время выдоха, купол диафрагмы более выпуклый и вдается вперед и имеет больший контраст с сердцем, которое кажется относительно больше, из-за уменьшения размера грудной клетки; тогда как ребра распложены ближе друг к другу и под большим углом по отношению к позвоночнику (рис. 2-2).

Часто встречается ожирение, особенно у пожилых животных, и создает общее повышение непрозрачности из-за большего количества мягких тканей. Повышенная непрозрачность легких также обусловлена недостаточным наполнением легких, так как дыхание у тучных животных, как правило, поверхностное. В результате очень часто невозможно получить хорошие снимки грудной клетки вследствие неадекватного наполнения легких. Получающееся недоэкспонирование может приводить к ложной диагностике заболеваний легких, так как артифактное увеличение плотности легких сильно напоминает диффузный легочной инфильтрат, который может быть ассоциирован с легочным кровотечением.

3. Рентгенографические изменения вследствие травмы грудной клетки.

Решив, что рентгенограмма грудной клетки указывает на наличие патологий, следующий вопрос заключается в определении характера повреждения и клинической значимости патологического изменения. Это можно очень быстро сделать путем оценки грудной клетки категориальным способом.

Структурные повреждения грудной клетки, вызванные травмой, могут быть легко разделены на пять категорий:

1. разрушение стенки грудной клетки (респираторно-моторногоаппарата)

2. наличие жидкости или воздуха в плевральной полости

3. разрыв диафрагмы (“диафрагмальная грыжа”)

4. повреждение паренхимы легких

5. повреждение средостения (сердца, крупных сосудов, грудного протока и пищевода).