- •Приобретенные пороки сердца
- •Аортальный стеноз Этиология
- •Прогноз
- •Аортальный стеноз Классификация тяжести
- •Инструментальная диагностика
- •Показания к хирургическому лечению
- •Критерии оценки качества медицинской помощи при АС
- •Аортальная недостаточность Этиология
- •Классификация тяжести аортальной регургитации
- •Инструментальная диагностика
- •Прогноз
- •Протезы клапанов
- •Критерии оценки качества медицинской помощи при АС
- •Профилактика
Приобретенные пороки сердца
Аортальный стеноз Этиология
•У пациентов пожилого возраста наиболее распространенным предшественником АС является склероз аорты, дегенеративное заболевание клапана аорты с утолщением его структур, фиброз и кальцификация, которые изначально не вызывают клинически значимой обструкции. С годами аортальный склероз прогрессирует до стеноза не менее чем у 15% пациентов. Аортальный склероз напоминает атеросклероз с отложением липопротеинов, воспалением и кальцинозом клапанов; факторы риска у них схожи
•У пациентов < 70 лет наиболее распространенной причиной АС является врожденный порок двустворчатого аортального клапана. Врожденный АС выявляют у 3–5 из 1 000 новорожденных детей, чаще у мальчиков; он ассоциирован с коарктацией и прогрессирующим расширением восходящей аорты, приводящим к ее расслоению.
•В развивающихся странах самая частая причина АС во всех возрастных группах
– ревматическая лихорадка.
•Приблизительно у 60% пациентов >60 лет с клинически значимым АС также присутствует кальцификация митрального кольца, которая может привести к митральной регургитации.
Прогноз
•Асимптоматические пациенты с тяжелым АС и нормальной систолической функцией должны проходить обследование каждые 6 мес, поскольку каждый год у 3–6% таких пациентов развивается симптоматика или ухудшается ФВ ЛЖ.
•У пациентов с бессимптомным течением заболевания риск операции выше, чем улучшение выживаемости; но при появлении симптоматики средняя выживаемость снижается до 2–3 лет, и таким пациентам показано срочное протезирование клапана для облегчения симптомов и повышения показателей выживаемости.
•Риск операции выше у пациентов, которым требуется одновременное аорто-коронарное шунтирование (АКШ), и у пациентов со сниженной систолической функцией ЛЖ.
•Примерно у 50% пациентов с тяжелым АС наблюдается внезапная смерть, поэтому таким пациентам рекомендуется ограничить физическую активность.
•Даже при умеренном стенозе (максимальная скорость кровотока не более 3,0 м/с) средняя скорость прогрессирования стеноза высокая: увеличение максимальной скорости кровотока на 0,3 м/с ежегодно; увеличение среднего градиента давления на 7 мм рт. ст. ежегодно; уменьшение площади отверстия аортального клапана на 0,1 см2 ежегодно.
Аортальный стеноз Классификация тяжести
Параметр |
|
Степень |
|
|
Мягкий |
Умеренный |
Тяжелый |
Скорость кровотока, м/с |
Менее 3,0 |
3,0-4,0 |
Более 4,0 |
Средний градиент, мм рт. Ст. |
Менее 25 |
25-40 |
Более 40 |
Площадь отверстия, см² |
Более 1,5 |
1,0-1,5 |
Менее 1,0 |
Индекс площади отверстия, см²/м² |
- |
- |
Менее 0,6 |
При тяжелом стенозе и нормальном сердечном выбросе средний трансклапанный градиент давления обычно более 40 мм рт. ст. Однако у
пациентов с тяжелым АС при сниженном сердечном выбросе могут определяться более низкие трансклапанные градиенты и максимальные скорости.
Некоторые пациенты с тяжелым АС могут быть бессимптомными,• Ассоциация сердечно-сосудистыхтогда какхирурговс умеренным АС – имеют симптомы. России
• Всероссийское научное общество
Инструментальная диагностика
•Эхокардиография при наличии грубого систолического шума, нерасщепленного второго тона или симптомов, указывающих на АС.
•для диагностики и оценки тяжести АС
•для оценки толщины стенки, объема и функции ЛЖ.
•для повторной оценки при изменении клинической симптоматики
•для оценки изменения гемодинамики и функции ЛЖ у пациенток с диагностированным АС в период беременности
•для динамического наблюдения бессимптомных пациентов: каждый год для тяжелого АС, каждые 1–2 года – для умеренного АС, каждые 3–5 лет – для легкого АС.
•для оценки размеров и функции ЛЖ, степени гипертрофии, наличия другого сочетанного клапанного порока.
•Рентгенография органов грудной клетки для оценки размеров сердца и восходящей
аорты.
•ЭКГ для выявления нарушений ритма, проводимости и гипертрофии ЛЖ.
•Проведение нагрузочных тестов у бессимптомных пациентов с АС для выявления
индуцированных нагрузкой симптомов и неадекватной реакции системного артериального давления. Нагрузочные тесты не рекомендуется выполнять у симптомных пациентов с АС
• Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) у пациентов при неадекватном качестве и/или противоречивых результатах ЭхоКГ для оценки степени регургитации на клапане, объемов, размеров и сократимости левого и правого желудочков.
Показания к хирургическому лечению
•Пациенты с наличием симптомов (в том числе с появлением симптомов или снижением толерантности к физической нагрузке при проведении нагрузочного теста) с
•Тяжелой формой АС
•Асимптомные пациенты с любым из перечисленных ниже признаков.
•ФВ ЛЖ <50%
•Умеренный или тяжелый АС во время проведения хирургического вмешательства на сердце по другим причинам
•Очень тяжелый АС (и низкий риск хирургического вмешательства)
Критерии оценки качества медицинской помощи при АС
№ Критерии качества |
|
Уровень |
Уровень |
|
|
достоверно |
убедительн |
|
|
сти |
ости |
|
|
доказатель |
рекоменда |
Этап постановки диагноза |
ств |
ций |
|
|
|
||
Осмотр кардиолога |
|
I |
С |
Выполнена эхокардиография |
|
I |
В |
Выполнена коронароангиография |
|
I |
В |
Выполнена мультиспиральная компьютерная томография |
I |
В |
|
Выполнена магнитно-резонансная томография |
|
I |
В |
Выполнены нагрузочные тесты |
|
IIa |
В |
Выполнено зондирование сердца |
• Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов |
||
России |
I |
В |
• Всероссийское научное общество
Аортальная недостаточность Этиология
• Острая аортальная недостаточность:
• Инфекционный эндокардит
• Расслоение восходящей части аорты
• Хроническая аортальная недостаточность у взрослых:
• Дегенерация аортального клапана и корня (с или без вовлечения митрального клапана)
• Ревматическая лихорадка
• Инфекционный эндокардит
• Миксоматозная дегенерация
• Травма
• У детей - дефект межжелудочковой перегородки с пролапсом аортального клапана.
• Аортальная недостаточность редко бывает вызвана серонегативной спондилоартропатией (анкилозирующим спондилитом, реактивным артритом, псориатическим артритом), РА, СКВ, артритом, связанным с язвенным колитом, люэтическим (сифилитическим) аортитом, незавершенным остеогенезом, аневризмой грудной части аорты, расслоением аорты, надклапанным или дискретным мембранным субаортальным стенозом, артериитом Такаясу, разрывом синуса Вальсальвы, акромегалией и гигантоклеточным (височным) артериитом. Аортальная недостаточность вследствие миксоматозной дегенерации может развиться у больных с синдромом Марфана или синдромом Элерса – Данло.
Классификация тяжести аортальной регургитации
Параметр |
|
Степень |
|
|
Мягкая |
умеренная |
Выраженная |
Ширина потока регургитации,% ВОЛЖ |
Менее 25 |
25-64 |
Более 65 |
Vena contracta, см* |
Менее 0,3 |
0,3-0,6 |
Более 0,6 |
Обьем регургитации, мл/уд |
Менее 30 |
30-59 |
Более 60 |
Фракция регургитации,% |
Менее 30 |
30-49% |
Более 50 |
ERO,см²** |
Менее 0,1 |
0,1-0,29 |
Более 0,3 |
Ангиографические данные |
1степень |
2 степень |
3 степень |
•Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
•Всероссийское научное общество
Инструментальная диагностика
Эхокардиография:
•для диагностики и оценки причины хронической АР. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств I). Рекомендуется сопоставлять размеры ЛЖ к площади поверхности тела, особенно у пациентов, у которых она не превышает 1,68м².
•пациентам с расширением корня аорты или двухстворчатым аортальным клапаном для оценки регургитации и степени расширения аорты. В (I ).
•для динамического наблюдения за размером и функцией ЛЖ у бессимптомных пациентов с тяжелой АР . В (I ).
Нагрузочные тесты:
•при хронической АР для оценки функциональных возможностей и выявления
симптомов у пациентов, имеющих атипичную картину болезни. В (IIa).
•для оценки симптомов и функциональных возможностей перед участием в спортивных соревнованиях. С (IIa).
•Рентгенография органов грудной клетки для оценки размеров сердца и
восходящей аорты. С (IIa)
•ЭКГ для выявления нарушений ритма, проводимости и гипертрофии ЛЖ. С (IIa)