- •Электроимпульсные методы лечения в терапии
- •Синкопе
- •Рефлекторные синкопе
- •Синкопе вследствие ОГ
- •Кардиальные синкопе
- •Этиология брадиаритмий
- •Пример выскальзывающего желудочкового ритма у пациента после обморока
- •Критерии диагностики СССУ у пациентов с брадиаритмиями
- •Лечение
- •Показания к временной ЭКС
- •продолжение
- •Показания к постоянной ЭКС
- •Брадиаритмии не требующие лечения если нет клинических проявлений
- •Единый код ЭКС – номенклатура NBG-NASPE/BPEG (1987 г.)
- •Единый код ЭКС – номенклатура NBG-
- •Примеры нормальной работы ЭКС в режиме VVI и DDD
- •Варианты нормальной работы ЭКС
- •Варианты нормальной работы ЭКС
- •Варианты нормальной работы ЭКС
- •Варианты нормальной работы ЭКС
- •Вариант нормальной работы двухкамерного стимулятора
- •Двухкамерный ЭКС у больного с ЖЭС
- •Двухкамерный ЭКС у больного с ЖЭС
- •Двухкамерный ЭКС у больного с ЖЭС
- •«Магнитный тест» у этого же пациента
- •«Магнитный тест» (продолжение)
- •Проведение «магнитного теста»
- •Варианты нарушения работы ЭКС
- •Варианты нарушения работы ЭКС
- •Блокирование ЭКС биопотенциалами
- •Блокирование ЭКС желудочковыми экстрасистолами
- •Инфаркт миокарда у больного с ЭКС
- •Трепетание предсердий на фоне ЭКС (DDDR)
- •Мерцание предсердий на фоне ЭКС (DDDR)
- •Принципы Чп ЭФИ
- •Локализация электрода при проведении чреспищеводной ЭС
- •Показания к проведению диагностической ЧпЭФИ (ЧпЭС)
- •Программированная стимуляция
- •Программированная стимуляция
- •Сверхчастая стимуляция (купирование)
- •Сверхчастая стимуляция (провоцирование)
- •Параметры, определяемые при Чп ЭС
- •Программированная стимуляция
- •Программированная стимуляция
- •Сверхчастая стимуляция (купирование)
- •Сверхчастая стимуляция (провоцирование)
- •Параметры, определяемые при Чп ЭС
- •Показания к проведению лечебной ЧпЭФИ
Электроимпульсные методы лечения в терапии
Профессор А.А. Котляров
Синкопе
Синкопе - транзиторная потеря сознания (ТПС) вследствие гипоперфузии головного мозга, характеризующаяся внезапным началом, короткой продолжительностью и спонтанным полным восстановлением.
ТПС - состояние истинной или кажущейся потери сознания, сопровождающейся потерей восприятия, характеризующейся амнезией периода нахождения в бессознательном состоянии, нарушением контроля моторных функций, потерей реактивности и короткой длительностью.
ТПС
Нетравматическая ТПС |
Травматическая ТПС |
Синкопе |
Эпилептические |
Психогенная ТПС |
Редкие причины |
|
судороги |
|
|
Рефлекторное |
Генерализованные |
Психогенное |
Подключичный |
синкопе |
судороги: - |
псевдосинкопе |
синдром |
Ортостатическая |
Тонические - |
(ППС) |
обкрадывания ТИА в |
гипотензия |
Клонические - |
Психогенные |
вертебробазилярном |
Сердечные причины Тонически- |
неэпилептические |
бассейне |
|
|
клонические - |
судороги (ПНЭС) |
Субарахноидальное |
|
Атонические |
|
кровоизлияние |
|
|
|
Цианотическая |
|
|
|
задержка дыхания |
Рефлекторные синкопе
Вазовагальные:
•ортостатические ВВС: в положении стоя, реже в положении сидя
•эмоциональный стресс: страх, боль (соматическая или висцеральная), выполнение инструментальных вмешательств, боязнь крови Ситуационные:
•мочеиспускание
•стимуляция желудочно-кишечного тракта (глотание, акт дефекации)
•кашель, чихание
•постнагрузочные
•другие (например, смех, игра на духовых инструментах) Синдром каротидного синуса Неклассические формы (без продромы, и/или без явных триггеров, и/или атипичные проявления)
Синкопе вследствие ОГ
Необходимо помнить, что гипотензия может усиливаться при задержке жидкости в венозной системе на фоне физических нагрузок (нагрузочная), после приема пищи (постпрандиальная гипотензия) и после длительного пребывания в положении лежа (детренированность).
Лекарственная ОГ (наиболее частая причина ОГ):
•например, при приеме вазодилататоров, диуретиков, фенотиазина, антидепрессантов Уменьшение объема циркулирующей крови:
•кровотечение, диарея, рвота и др.
Первичная вегетативная дисфункция (нейрогенная ОГ):
•идиопатическая вегетативная дисфункция, мультисистемная атрофия, болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви Вторичная вегетативная дисфункция (нейрогенная ОГ):
•сахарный диабет, амилоидоз, повреждения спинного мозга, аутоиммунная вегетативная нейропатия, паранеопластическая вегетативная нейропатия, почечная недостаточность
Кардиальные синкопе
Нарушения ритма как первичная причина:
Брадикардии:
•дисфункция синусового узла (включая синдром тахи-бради)
•нарушение атриовентрикулярного проведения Тахиаритмии:
•суправентрикулярные
•желудочковые
Структурное поражение сердца: аортальный стеноз, острый инфаркт миокарда/ишемия миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия, внутрисердечные новообразования (миксома сердца, другие опухоли, др.), заболевания перикарда/тампонада сердца, врожденные аномалии коронарных артерий, дисфункция
протеза клапана сердца
Кардиопульмональная патология и патология сосудов:
тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей, острое расслоение аорты, легочная гипертензия
Этиология брадиаритмий
Функциональные нарушения (НЦД, рефлекторно при заболеваниях ЖКТ, компенсаторная ваготония у спортсменов и пациентов с пароксизмальными тахикардиями)
Органические нарушения (ишемия, воспаление, миокардиосклероз, миокардиодистрофия, КМП)
Ятрогенная нарушения
Патогенез
Угнетение автоматизма СУ
Угнетение проведения в синоатриальной зоне
Угнетение проведения в атриовентрикулярной зоне
Появление замещающих ритмов (миграция, эктопическая активность
Пример выскальзывающего желудочкового ритма у пациента после обморока
Критерии диагностики СССУ у пациентов с брадиаритмиями
(не принимающих препараты с отрицательным хроно- и дромотропным эффектами)
ЭКГ и холтеровское мониторирование ЭКГ
- ЧСС менее 40 в 1 мин ночью и менее 50 в 1 мин днем, эпизоды асистолии более 2 сек, замещающие и ускоренные ритмы, эпизоды миграции водителя ритма и СА и АВ блокады, сопровождающиеся или нет синкопальными состояниями
- Недыхательная аритмия
- При повседневной активности ЧСС не превышает 90 в 1 мин
- Остановка синусового узла с синусовыми паузами более 2 сек
- Постэкстрасистолическое и посттахикардитическое ВВФСУ более 1800 мс
Проба с дозированной физической нагрузкой
- Неадекватное увеличение ЧСС при максимальной нагрузке: ЧСС менее 70% от возрастного максимума (0,7 х (220 - возраст).
Чреспищеводное электрофизиологическое исследование ЭКГ
- ВВФСУ более 1500 мс, КВВФСУ более 480 мс. После в/в введения атропина сульфата (0,04 мг/кг) КВВФСУ более 440 мс.
Фармакологические пробы (атропиновая, атропин-обзидановая) ЭКГ
- Атропиновая – после в/в введения 1 мг атропина увеличение синусового ритма менее чем на 30% от исходного и/или ЧСС менее 90 в 1 мин. Атропин-обзидановая (обзидан 0,2 мг/кг, через 10 мин атропин 0,04 мг/кг) – ИСР=118,1-(0,57 х возраст). До 45 лет ±14%, после 45 лет ±18%.
Лечение
Лечение основного заболевания (кардиального и внекардиального)
Учащающие препараты: холинолитики (атропин, препараты красавки), симпатомиметики (дофамин, добутамин, изадрин), вазодилататоры (дигидропиридиновые АК, апрессин), аллапинин (до 50 мг/сут)
Метаболическая терапия (мексикор 300-400 мг/сут)
ЭКС (временная, постоянная)