Pages from [Onkologia Чиссов]
.pdf
|
|
|
|
|
|
n |
g |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ha |
e |
|
Vi |
|
|
||||
|
|
|
C |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
e |
|
||
|
|
F |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
D |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
r |
||
P |
|
|
|
|
|
|
|
NOW! |
e |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
buy |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
to |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Click |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
m |
||||
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
o |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.c |
|
||
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
k |
|
|
|
|
|
|
d |
|
|
|
|
|
c |
|
|
|
|
|
|
|
|
oc u-tra |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n |
g |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ha |
e |
|
Vi |
|
|
||||
|
|
|
C |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
e |
|
||
|
|
F |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
D |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
r |
||
P |
|
|
|
|
|
|
|
NOW! |
e |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
buy |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
to |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Click |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
m |
||||
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
o |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.c |
|
||
Глава 13 |
|
|
|
|
|
k |
|
|
|||||
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
d |
|
|
|
|
|
c |
|
|
|
|
|
|
|
|
oc u -tra |
|
|
|
|
ОПУХОЛИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
13.1. РАК ЖЕЛУДКА
Рак желудка — злокачественное новообразование, развивающееся из элементов цилиндрического железистого эпителия слизистой оболочки органа.
МКБ-10. С16.0—С16.9 Злокачественное новообразование желудка.
Эпидемиология
Рак желудка — вторая по частоте причина смерти от злокачественных новообразований в мире. Начиная с середины XX века во всех странах отмечают снижение заболеваемости раком желудка за счёт уменьшения поражений дистальных его отделов, в то время как удельный вес рака кардиального отдела желудка растёт, причём наиболее быстро среди лиц моложе 40 лет.
Самая высокая заболеваемость зарегистрирована в Японии (78 случаев на 100 000 населения), некоторых странах Центральной Европы, Скандинавии, бывшего СССР, в Южной и Центральной Америке, Китае и Корее. Сокращается частота заболевания кишечной формой рака желудка, но растут показатели диффузной эндемической формы.
В России рак желудка занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости, уступая лишь раку лёгкого у мужчин и раку молочной железы у женщин. В 2005 г. в Российской Федерации выявлены 43 377 первичных больных раком желудка (в 1995 г. — 52 495). Мужчины страдают приблизительно в 2 раза чаще женщин. Средний возраст больных составляет 65,5 года, пик заболеваемости приходится на 75—79 лет. В возрасте до 30 лет рак желудка у женщин регистрируют чаще. В целом по России в 2005 г. стандартизованная заболеваемость у мужчин составила 29,5 случая на 100 000 населения, у женщин — 12,6 случая на 100 000 населения, смертность соответственно 26,3 и 10,6 случая на 100 000 населения.
|
|
|
|
|
|
n |
g |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n |
g |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ha |
e |
|
Vi |
|
|
|
|
|
|
|
ha |
e |
|
Vi |
|
|
||||||||
|
|
|
C |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
e |
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
e |
|
||||
|
|
F |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
|
|
|
F |
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
D |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
r |
|
|
|
D |
|
|
|
|
|
|
|
|
r |
||||
P |
|
|
|
|
|
|
|
NOW! |
e |
|
|
P |
|
|
|
|
|
|
NOW! |
e |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
buy |
356 • |
Глава 13 |
|
|
|
|
|
buy |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
to |
|
|
|
|
|
|
|
|
to |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
Click |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Click |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
m |
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
m |
|||||||
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
o |
|
При |
профосмотрах в 2005 г. |
рак желудка выявили только у |
w |
4,7%oc u -tra |
|
|
o |
|
||||||
|
|
|
. |
oc u-tra |
k |
|
|
|
k |
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
d |
|
|
|
|
|
c |
|
|
|
|
|
|
|
|
d |
|
|
|
|
c |
|
|
|
больных. I—II стадия зарегистрирована в 23,3%, IV стадия — в 41,8% случаев. По запущенности у первичных больных эта форма уступает только раку пищевода. Летальность на первом году с момента подтверждения диагноза достигает 54,6%. Необходимость в повышении онкологической настороженности и принятии мер по раннему выявлению опухоли очевидна.
Этиология и патогенез
В настоящее время широко обсуждаются вопросы о связи между диетой, особенностями почвы, составом питьевой воды, образом жизни, профессиональной деятельностью и развитием рака желудка. Так, установлено, что в регионах с кислой и богатой органическими веществами почвой показатели заболеваемости раком желудка выше.
Повышенный риск возникновения рака желудка может быть обусловлен чрезмерным потреблением солёной, жареной, консервированной (в том числе маринованной) пищи; использованием продуктов, заражённых микотоксинами; злоупотреблением алкоголем и курением. В некоторых эпидемиологических исследованиях продемонстрирована обратная связь между потреблением свежих овощей и фруктов, микроэлементов и некоторых витаминов (в частности, Е и С) и частотой развития рака желудка. К числу промышленных факторов риска относят производство резины, асбеста, винилхлорида, минеральных масел, хрома и др.
В последнее десятилетие активно изучается этиологическая роль
Helicobacter pylori.
Особое внимание в настоящее время уделяют генетическим факторам. Известен ряд наследственных синдромов с повышенным риском рака желудка.
Рефлюкс дуоденального содержимого, бактерии, аутоиммунные процессы, раздражающие пищевые продукты, обусловливающие синтез нитрозосоединений, способствуют разрушению слизистого барьера, развитию воспаления, некрозу регенерировавшей слизистой оболочки. Повторные воздействия приводят к формированию хронического гастрита с атрофией желёз и развитием кишечной метаплазии. Эти изменения могут приводить к снижению желудочной секреции. В таких условиях возрастает канцерогенное воздействие нитрозосоединений, приводящее к нарастанию атипических реакций с переходом их в преинвазивный и далее в инвазивный рак.
Основным предраковым заболеванием считают хронический гастрит (до 90% случаев), в том числе в оперированном желудке. Меньшее значение имеют аденомы (около 8%), гиперпластические полипы (до 3%) и язва желудка (менее 1%).
|
|
|
|
|
|
n |
g |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n |
g |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ha |
e |
|
Vi |
|
|
|
|
|
|
|
ha |
e |
|
Vi |
|
|
||||||||
|
|
|
C |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
e |
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
e |
|
||||
|
|
F |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
|
|
F |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
D |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
r |
|
|
D |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
r |
||||
P |
|
|
|
|
|
|
|
NOW! |
e |
|
P |
|
|
|
|
|
|
|
NOW! |
e |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
buy |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
buy |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
to |
|
|
|
|
|
|
Опухоли органов брюшной полости |
• 357 |
to |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
Click |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Click |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
m |
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
m |
||||||||
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
o |
|
|
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
o |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.c |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.c |
|
||||
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
k |
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
k |
|
|
||
|
|
|
d |
|
|
|
|
|
c |
|
|
|
|
|
|
|
d |
|
|
|
|
|
c |
|
|
|
||
|
|
|
|
oc u-tra |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
oc u -tra |
|
|
|
|
При раке желудка отмечают четыре основных пути распространения: инфильтрацию стенки желудка и окружающих тканей, лимфогенное метастазирование, перитонеальную диссеминацию и отдалённое гематогенное метастазирование. Поражение серозной оболочки — ключевой момент в развитии каниероматоза. Наиболее часто имплантационные метастазы обнаруживают при перстневидно-клеточном (65% случаев) и недифференцированном раке, при диффузно-инфильтра- тивной форме роста. Эту особенность опухоли следует учитывать при планировании расширенных лимфодиссекций.
Классификация
Необходимо обратить внимание на трактовку первичной локализации опухоли в зоне пищеводно-желудочного перехода. С 1997 г. по предложению экспертов Международной ассоциации по изучению рака желудка выделено 3 типа поражений этой зоны.
•I тип (рак нижней трети пищевода) — аденокарцинома нижнегрудного отдела пищевода; обычно возникает из пищевода Барретта на участке, расположенном выше зубчатой линии на 5 см, и инфильтрирует стенку пищеводно-желудочного перехода сверху вниз.
•II тип (рак кардиального отдела желудка) — опухоль кардиального отдела или пищеводно-желудочного перехода на 1 см выше или на 2 см ниже зубчатой линии.
•К III типу (субкардиальный рак) относят опухоль верхней трети желудка, расположенную на 2—5 см ниже зубчатой линии, с инфильтрацией стенки пищевода снизу вверх.
Определение гастроэзофагеального рака влияет на статистические показатели при проведении клинических исследований и учёте результатов лечения. Если более 50% первичной опухоли располагается в пищеводе, её относят к раку нижней трети пищевода. Если 50% первичного очага находится ниже пищеводно-желудочного соединения, речь идёт о раке желудка. При поражении в одинаковой степени пищевода и желудка нозологическую принадлежность определяют с учётом гистологической структуры. Для пищевода характерны плоскоклеточный рак, мел ко клеточная и недифференцированная формы опухоли. Аденокарциному и перстневидно-клеточный типы относят к раку желудка.
Макроскопическая классификация рака желудка по Боррманну
•1-й тип — грибовидный, или полиповидный;
•2-й тип — язвенный с чётко очерченными краями;
•3-й тип — язвенно-инфильтративный;
•4-й тип — диффузно-инфильтративный (linitis plastica);
•5-й тип — неклассифицируемые опухоли.
|
|
|
|
|
|
n |
g |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ha |
e |
|
Vi |
|
|
||||
|
|
|
C |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
e |
|
||
|
|
F |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
D |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
r |
||
P |
|
|
|
|
|
|
|
NOW! |
e |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
buy |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
to |
|
|
|
|
358 • Глава 13 |
|||
|
|
|
Click |
|
|
|
|
|
|
||||
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
m |
||||
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
o |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.c |
|
||
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
k |
|
|
|
|
|
|
d |
|
|
|
|
|
c |
|
|
|
|
|
|
|
|
oc u-tra |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n |
g |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ha |
e |
|
Vi |
|
|
||||
|
|
|
C |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
e |
|
||
|
|
F |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
D |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
r |
||
P |
|
|
|
|
|
|
|
NOW! |
e |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
buy |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
to |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Click |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
m |
||||
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
o |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.c |
|
||
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
k |
|
|
|
|
|
|
d |
|
|
|
|
|
c |
|
|
|
|
|
|
|
|
oc u -tra |
|
|
|
|
Туре О I |
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
\ |
|
|
|
Полиповидный тип |
||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
TypeOlla |
|
|
|
|
|
/Ят |
***^ |
|
|
|
Приподнятый тип |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Туре О ИЬ |
|
|
|
|
жяятшштш |
|
|
|
|
|
ПЛОСКИЙ ТИП |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Туре 0 Не |
|
|
|
у |
_ _ _ у |
|
|
Западающий тип |
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Туре 0 III |
|
|
ч»\ |
т |
|
|
Изъязвленный тип |
||||||||||
|
|
|
|
Рис. 13-1. Типы раннего рака желудка.
Макроскопические типы раннего рака желудка
Ранним раком желудка считают первичную опухоль категории Т1 (инвазия в пределах слизисто-подслизистого слоя) при отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов (рис. 13-1).
•1-й тип — возвышенный (высота опухоли больше толщины слизистой оболочки).
•2-й тип — поверхностный:
—2а — приподнятый тип;
—2Ь — плоский тип;
—2с — углублённый.
•3-й тип — изъязвлённый (язвенный дефект слизистой оболочки).
Гистологическая
•Папиллярная аденокарцинома.
•Тубулярная аденокарцинома:
—высокодифференцированная;
—умеренно дифференцированная.
•Низкодифференпированная аденокарцинома.
•Муцинозная аденокарцинома.
•Перстневидно-клеточная аденокарцинома.
•Аденоплоскоклеточный рак.
•Плоскоклеточный рак.
•Карциноидная опухоль.
•Недифференцированный рак.
•Другие формы рака.
Гистологическая классификация по Лаурену
•Кишечный тип (эпидемический, встречается в регионах с повышенной заболеваемостью) — опухоль имеет строение, напоминающее
колоректальный рак, и характеризуется отчётливыми железистыми
|
|
|
|
|
|
n |
g |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n |
g |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ha |
e |
|
Vi |
|
|
|
|
|
|
ha |
e |
|
Vi |
|
|
|||||||
|
|
|
C |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C |
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
e |
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
e |
|
||||
|
|
F |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
|
F |
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
D |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
r |
|
D |
|
|
|
|
|
|
|
|
r |
||||
P |
|
|
|
|
|
|
|
NOW! |
e |
P |
|
|
|
|
|
|
NOW! |
e |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
buy |
|
|
|
|
|
|
|
buy |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
to |
|
|
|
|
|
|
Опухоли органов брюшной полости • 359to |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
Click |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
m |
w |
Click |
|
|
|
|
|
|
|
m |
|||||||
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
o |
|
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
o |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.c |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.c |
|
||||
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
k |
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
k |
|
|
||
|
|
|
d |
|
|
|
|
|
c |
|
|
|
|
|
|
d |
|
|
|
|
c |
|
|
|
||
|
|
|
|
oc u-tra |
|
|
структурами, состоящими из высокодифференцированного цилин- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
oc u -tra |
|
|
|
|
дрического эпителия с развитой щёточной каёмкой.
•Диффузный тип (эндемический, чаще встречают в молодом возрасте) — опухоль представлена слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидными клетками) и характеризуется диффузным инфильтративным ростом. Регистрируется у каждого третьего больного раком желудка.
TN М-классификация
Первичная опухоль (Т)
•ТХ — первичную опухоль невозможно оценить.
•ТО — первичная опухоль не определяется.
•TIS — карцинома in situ (интраэпителиальная, неинвазивная карцинома).
•Т1 — опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистый слой.
•Т2 — опухоль инфильтрирует собственную мышечную оболочку или субсерозный слой:
—Т2а — опухоль инфильтрирует собственную мышечную оболочку;
—Т2Ь — опухоль инфильтрирует субсерозный слой.
•ТЗ — опухоль прорастает в серозную оболочку без инвазии в соседние структуры.
•Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры.
Регионарные лимфатические узлы
Региональные лимфатические узлы желудка приведены на рис. 13-2. С 1998 г. Японское научное общество по изучению рака желудка рекомендует детальное ранжирование лимфатических узлов, форми-
Тип 1.
Тип 3.
lllllllllllllnil'illi'in'iiiinllllll
Тип 2.
Тип 4.
Рис. 13-2. Типы рака желудка.
|
|
|
|
|
|
n |
g |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n |
g |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ha |
e |
|
Vi |
|
|
|
|
|
|
ha |
e |
|
Vi |
|
|
||||||||
|
|
|
C |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
e |
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
e |
|
||||
|
|
F |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
|
F |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
D |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
r |
|
D |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
r |
||||
P |
|
|
|
|
|
|
|
NOW! |
e |
P |
|
|
|
|
|
|
|
NOW! |
e |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
buy |
|
|
|
|
|
|
|
|
buy |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
to |
|
|
|
|
360 • Глава 13 |
|
|
|
|
|
to |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
Click |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Click |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
m |
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
m |
||||||||
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
o |
|
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
o |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.c |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.c |
|
||||
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
k |
рующих 4 уровня метастазирования рака желудка. Выделяют 16 групп |
|
|
k |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
d |
|
|
|
|
|
c |
|
|
|
|
|
|
d |
|
|
|
|
|
c |
|
|
|
||
|
|
|
|
oc u-tra |
|
|
|
|
|
|
|
|
oc u -tra |
|
|
|
|
регионарных лимфатических узлов — от N1 до N4 (не путать с дескриптором системы TNM!).
•Первый уровень: перигастральные лимфатические коллекторы связочного аппарата желудка (1— 6).
•Второй уровень: лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии (7), общей печёночной артерии (8а+р), чревного ствола (9), ворот селезёнки (10), селезёночной артерии (11).
•Третий уровень: лимфатические коллекторы гепатодуоденальной связки (12а+р+Ь), ретропанкреатодуоденальные (13), корня брыжейки ободочной кишки (14).
•Четвёртый уровень: лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (15) и парааортальные (16).
Согласно классификации TNM, регионарными лимфатическими узлами считают перигастральные лимфатические узлы, расположенные по большой и малой кривизне, а также лимфатические узлы по ходу левой желудочной, общей печёночной, селезёночной артерий и чревного ствола. Для определения N необходимо исследовать по меньшей мере 15 удалённых лимфатических узлов. Поражение других внутриабдоминальных лимфатических узлов, включая гепатодуоденальные, ретропанкреатические, брыжеечные и парааортальные, классифицируют как отдалённые метастазы.
•NX — регионарные лимфатические узлы невозможно оценить.
•N0 — нет регионарных метастазов*.
•N1 — метастазы в 1—6 регионарных лимфатических узлах.
•N2 — метастазы в 7—15 регионарных лимфатических узлах.
•N3 — метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах.
Отдалённые метастазы
•MX — отдалённые метастазы невозможно оценить.
•МО — нет отдалённых метастазов.
•Ml — отдалённые метастазы есть.
Группировка по стадиям
. Стадия 0 - TISN0M0.
•Стадия IA-T1N0M0.
•Стадия IB:
-T1N1M0;
-T2aN0M0;
-T2bN0M0.
*Символ N0 используют, если все исследованные лимфатические узлы не содержат метастазов, независимо от общего количества удалённых и исследованных
лимфатических узлов.
|
|
|
|
|
|
n |
g |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n |
g |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ha |
e |
|
Vi |
|
|
|
|
|
|
|
|
ha |
e |
|
Vi |
|
|
||||||||
|
|
|
C |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
e |
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
e |
|
||||
|
|
F |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
|
|
|
F |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
D |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
r |
|
|
|
D |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
r |
||||
P |
|
|
|
|
|
|
|
NOW! |
e |
|
|
P |
|
|
|
|
|
|
|
NOW! |
e |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
buy |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
buy |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
to |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
to |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Опухоли органов брюшной полости |
• |
361 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
w |
|
Click |
|
|
|
|
|
|
|
|
m |
|
w |
|
Click |
|
|
|
|
|
|
|
|
m |
|||||
w |
|
|
|
|
|
|
|
o |
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
o |
||||||||||
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.c |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.c |
|
||||
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
k |
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
k |
|
|
||
|
|
|
d |
|
|
|
|
|
c |
|
|
|
|
|
|
|
|
d |
|
|
|
|
|
c |
|
|
|
||
|
|
|
|
oc u-tra |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
oc u -tra |
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
• Стадия II: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
T1N2M0; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-T2aNlM0; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
T2bNlM0; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
T3N0M0. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• Стадия IIIA: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
T2aN2M0; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
T2bN2M0; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-T3N1M0;
- T4N0M0.
. Стадия ШВ - T3N2M0.
• Стадия IV:
-T4N1M0;
-T4N2M0;
-T4N3M0;
-T1N3M0;
-T2N3M0; -T3N3MO.
•Любые Т и N, Ml.
Объём лимфодиссекции
Для обозначения объёма лимфодиссекции применяют буквенно-
цифровой код.
•DO — без лимфодиссекции либо неполное удаление перигастральных лимфатических узлов.
•D1 (стандартная лимфаденэктомия) — удаление перигастральных лимфатических узлов.
•D2 (расширенная лимфаденэктомия) — полное удаление лимфатических узлов 1-го и 2-го порядка.
•D3 (расширенная лимфаденэктомия) — полное удаление лимфатических узлов 1-го, 2-го и 3-го порядка.
•О4(сверхрасширеннаялимфаденэктомия, парааортальнаялимфаден-
эктомия) — дополнительное удапение парааортальных лимфатических узлов от устья нижней брыжеечной артерии до бифуркации аорты.
Клиническая картина
До 80% больных ранним раком не предъявляют жалоб. Нередко обращение к врачу обусловлено фоновой и сопутствующей патологией. Выраженные симптомы заболевания обычно свидетельствуют о мест- но-распространённом или метастатическом процессе.
Наиболее характерны следующие жалобы:
|
|
|
|
|
|
n |
g |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n |
g |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ha |
e |
|
Vi |
|
|
|
|
|
|
|
ha |
e |
|
Vi |
|
|
||||||||
|
|
|
C |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
e |
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
e |
|
||||
|
|
F |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
|
|
F |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
D |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
r |
|
|
D |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
r |
||||
P |
|
|
|
|
|
|
|
NOW! |
e |
|
P |
|
|
|
|
|
|
|
NOW! |
e |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
buy |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
buy |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
to |
|
|
362 |
• Глава 13 |
|
|
|
|
|
to |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
Click |
|
|
|
|
|
|
|
Click |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
m |
|||||||||
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
m |
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
o |
|
|
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
o |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.c |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.c |
|
||||
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
k |
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
k |
|
|
||
|
|
|
d |
|
|
|
|
|
c |
|
|
|
|
|
|
|
d |
|
|
|
|
|
c |
|
|
|
||
|
|
|
|
oc u-tra |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
oc u -tra |
|
|
|
|
• дискомфорт или боль в эпигастральной области (60-90%);
• анорексия, потеря массы тела (50%);
• рвота кофейной гущей, мелена (10—15%);
• тошнота, рвота (40%);
• прогрессирующая дисфагия (характерна для рака кардиального отдела желудка и кардиоэзофагеального перехода);
•быстрое насыщение (может свидетельствовать о диффузной инфильтративной опухоли);
•общая слабость, быстрая утомляемость;
•чувство переполнения желудка после еды;
•повторная рвота ранее съеденной пищей (свидетельствует о стенозе привратника при поражении антрального отдела).
Особую настороженность следует проявлять при появлении вышеуказанных симптомов у лиц старше 50 лет, относящихся к группе риска по раку желудка. Симптомы запущенного заболевания:
•объёмное образование в животе;
•асцит;
•гепатомегалия;
•бледность кожи вследствие тяжёлой анемии;
•желтуха;
•увеличенные лимфатические узлы в левой надключичной области (метастаз Вирхова);
•увеличенные левые подмышечные лимфатические узлы (ирландский узел);
•увеличенные периумбиликальные лимфатические узлы (узлы сестры Марии Джозеф);
•объёмное образование яичников (метастаз Крукенберга);
•крупный опухолевый узел в тазе, определяемый при ректальном и вагинальном исследовании (выступ Блюмера);
•кахексия;
•паранеопластический синдром.
Осложнения: желудочное кровотечение и кишечная непроходимость.
Диагностика
Исследованием выбора при подозрении на рак желудка признана фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) со множественной биопсией патологического очага, а также слизистой оболочки неизменённых отделов желудка.
Второй по значимости метод диагностики рака желудка — полипозиционная рентгенография в условиях двойного контрастирования бариевой взвесью и воздухом. К достоинствам метода относят неин-
|
|
|
|
|
|
n |
g |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ha |
e |
|
Vi |
|
|
||||
|
|
|
C |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
e |
|
||
|
|
F |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
D |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
r |
||
P |
|
|
|
|
|
|
|
NOW! |
e |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
buy |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
to |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Click |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
m |
||||
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
o |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.c |
|
||
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
k |
|
|
|
|
|
|
d |
|
|
|
|
|
c |
|
|
|
|
|
|
|
|
oc u-tra |
|
|
|
|
Опухоли органов брюшной полости •
|
|
|
|
|
|
n |
g |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ha |
e |
|
Vi |
|
|
||||
|
|
|
C |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
e |
|
||
|
|
F |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
D |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
r |
||
P |
|
|
|
|
|
|
|
NOW! |
e |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
buy |
|
|
|||||
|
363 |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
Click |
to |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
m |
||||
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
o |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.c |
|
||
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
k |
|
|
|
|
|
|
d |
|
|
|
|
|
c |
|
|
|
|
|
|
|
|
oc u -tra |
|
|
|
|
Рис. 13-3. Рентгенограмма при раке желудка.
вазивный характер, отсутствие риска для больного, высокую информативность при диффузном раке желудка (скирр), когда результаты множественной биопсии могут быть отрицательными (рис. 13-3).
Обычное рентгеновское исследование грудной клетки в прямой и боковой проекциях позволяет выявить метастазы в лёгких, лимфатических узлах средостения, плеврит. Однако при подозрении на внутригрудное метастазирование предпочтительнее выполнение КТ грудной клетки.
При оценке распространённости рака желудка и резектабельности опухоли, помимо эндоскопического и рентгеноконтрастного исследований, используют следующие методы.
•УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и надключичных зон:
—трансабдоминальное УЗИ позволяет с высокой достоверностью выявлять метастатическое поражение печени, увеличение перигастральных и забрюшинных лимфатических узлов, яичников, асцит, а также прорастание опухоли за пределы стенки органа и вовлечение соседних органов;
—простота и доступность исследования в практическом здравоохранении;
—недостаток метода — невозможность однозначно трактовать очаговые изменения в органах и увеличение лимфатических узлов;
—особенности телосложения, правильность подготовки, технические возможности аппаратуры и опыт врача, выполняющего иссле-
дования, значительно влияют на точность получаемых сведений;
|
|
|
|
|
|
n |
g |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ha |
e |
|
Vi |
|
|
||||
|
|
|
C |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
e |
|
||
|
|
F |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
D |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
r |
||
P |
|
|
|
|
|
|
|
NOW! |
e |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
buy |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
to |
|
|
|
|
364 • Глава 13 |
|||
|
|
|
Click |
|
|
|
|
|
|
||||
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
m |
||||
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
o |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.c |
|
||
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
k |
|
|
|
|
|
|
d |
|
|
|
|
|
c |
|
|
|
|
|
|
|
|
oc u-tra |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n |
g |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ha |
e |
|
Vi |
|
|
||||
|
|
|
C |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
e |
|
||
|
|
F |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
D |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
r |
||
P |
|
|
|
|
|
|
|
NOW! |
e |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
buy |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
to |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Click |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
m |
||||
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
o |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.c |
|
||
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
k |
|
|
|
|
|
|
d |
|
|
|
|
|
c |
|
|
|
|
|
|
|
|
oc u -tra |
|
|
|
|
Рис. 13-4. Эхографическая картина рака желудка.
— пункция под контролем УЗИ позволяет морфологически верифицировать очаговые изменения (рис. 13-4).
КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза:
—позволяет выявлять отдалённые метастазы;
—недостаток метода — невозможность судить о злокачественности выявляемых изменений;
—метод малоинформативен при оценке глубины инвазии и состояния регионарных лимфатических узлов, особенно если последние не увеличены.
Дополнительные методы
Эндоскопическое УЗИ.
—Обладает большей информативностью в определении глубины инвазии, чем КТ и трансабдоминатьное УЗИ.
—Точность в определении глубины инвазии составляет 77%. состояния регионарных лимфатических узлов — 69%.
—Наибольшее значение эндоскопическое УЗИ имеет при раннем раке желудка, так как точное определение глубины инвазии позволяет планировать органосохраняюшее лечение (эндоскопическую резекцию, фотодинамическую терапию). При распро-
странённом процессе результаты эндоскопического УЗИ мало влияют на выбор тактики лечения.