hirurgiya

1.Chronic prostatitis. Thomas Jang and Anthony Schaeffer. Search date July 2004. BMJ;

2.Barbalias GA, Nikiforidis G, Liatsikos EN. Alpha-blockers for the treatment of chronic prostatitis in combination with antibiotics. J Urol 1998; 159: 883-887;

3.Prodigy Guidance - Prostatitis

4.Hanus PM, Danzinger LH. Treatment of chronic bacterial prostatitis. Clin Pharm 1984; 3: 49-55;

5.McNaughton, C.M. and Wilt, T. (2001) Allopurinol for chronic prostatitis (Cochrane Review). The Cochrane Library (Issue 1). Oxford: Update Software;

6.Collins M, MacDonald R, Wilt T. Diagnosis and treatment of chronic abacterial prostatitis: a systematic review. Ann Intern Med 2000; 133: 367-368;

7.McNaughton Collinns M, MacDonald R, Wilt T. Interventions for chronic abacterial prostatitis. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Глаукома вторичная вследствие других болезней глаз

Код протокола: 02-018к

Профиль: хирургический Этап: стационар

Цель этапа: нормализация ВГД, купирование болевого синдрома.

Длительность лечения (дней): 9

Коды МКБ: H40.5 Глаукома вторичная вследствие других болезней глаза Определение: Глаукома факоморфическая – заболевание, характеризующееся повышением внутриглазного давления (ВГД), вызванным нарушением оттока водянистой влаги из глаза, с последующим развитием специфических дефектов поля зрения и атрофии (с экскавацией) зрительного нерва в результате функционального или органического блока угла передней камеры увеличенным в размере хрусталиком.

Классификация:

Глаукомы классифицируют по происхождению, возрасту пациента, механизму повышения внутриглазного давления, уровню ВГД, степени изменения полей зрения и поражению диска зрительного нерва и типу течения.

По происхождению: первичная, вторичная, сочетанная с дефектами развития глаза и других структур организма.

По возрасту пациента: врожденная, ювенильная, глаукома взрослых.

По механизму повышения ВГД: открытоугольная, закрытоугольная, гла-

11

укома с дисгенезом угла передней камеры, глаукома с претрабекулярным блоком.

По уровню ВГД: гипертензивная, нормотензивная; с нормальным, умеренно повышенным и высоким ВГД.

По степени изменения полей зрения и поражения диска зрительного нерва: начальная, развитая, далекозашедшая, терминальная.

По течению (динамике зрительных функций): стабилизированная, нестабилизированная.

Факторы риска: Повышение внутриглазного давления. Риск возникновения увеличивается с возрастом. Имеющиеся в анамнезе случаи глаукомы у ближайших родственников. Катаракта. Сахарный диабет. Сезонность. Повышение артериального давления.

Поступление: плановое

Показания к госпитализации: наличие набухающей катаракты, боль в глазу, повышение ВГД

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:

Эхография, консультация терапевта, проверка остроты зрения, биомикроскопия, тонометрия, периметрия, ОАМ, ОАК, мазок на бакпосев из глаз, исследование кала на яйца глист, АЛТ, АСТ, ВИЧ, флюорография, электрокардиограмма, кровь на сахар.

Критерии диагностики: Повышение ВГД, боль в глазу, мелкая передняя камера, увеличенный в размере хрусталик, сужение полей зрения, снижение остроты зрения, экскавация диска зрительного нерва.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.Проверка остроты зрения

2.Биомикроскопия глаза

3.Тонометрия

4.Периметрия

5.Гониоскопия

6.Промывание слезных путей

7.Офтальмоскопия на обоих глазах

8.Консультация терапевта

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1.УЗИ глаза

2.Электрофосфен

3.Исследование критической частоты слияния мельканий

4.Электроретинография

5.Расчет размера ИОЛ

6.Тонография

12

7.Кераторефрактометрия

8.Взятие мазка на бак посев (глаз)

9.АЛТ

10.АСТ

11.ВИЧ

Тактика лечения:

1.Общая дегидратация до операции для снижения ВГД и местная гипотензивная терапия –ацетазоламид 250 мг по 1 тб 4 раза в день 1-3 дня, тимолол 0,5% 2 раза закапывать в глаз-1-3 дня; бринзоламид 1-2 р в день, 1-3 дня, маннитол 20% 2 г/кг 1 раз в день 1-3 дня; препараты калия.

2.Удаление набухающего хрусталика – экстракция катаракты и по показаниям одновременная интраокулярная коррекция афакии с использованием вискоэластиков и ИОЛ.

Обезболевание может быть как общим, так и местным.

Операция: Механическое дробление хрусталика и другие виды аспирации катаракты Показания к операции: набухание хрусталика, повышение ВГД, болевой

синдром, снижение остроты зрения Другие типы операций:

13.42 Механическое раздробление хрусталика и аспирация катаракты через задний доступ

13.20 Внекапсулярная экстракция хрусталика методом линейной экстракции

12.64 Трабекулэктомия наружная

13.71 Введение внутриглазного искусственного хрусталика в момент экстракции катаракты одновременно

12.31 Лизис гониосинехии

12.14 Другие виды иридэктомии (лазерная)

1.Гипотензивная операция при неэффективности медикаментозного лечения с использованием вискоэластичных материалов.

2.Антибактериальная и противовоспалительная терапия для профилактики постоперационных воспалительныхосложнений – хлорамфеникол 0,25% 4 раза в день – 7 дней и дексаметазон 0,1% по 1 х 6 раз в день закапывать -7 дней, анальгетики – кеторолак - 1 мл 1 раз в день

– 3 дня, диклофенак тб, 25 мг по 1 тб 3 раза в день 7-10 дней.

3.При выраженном послеоперационном воспалении - дополнительная противовоспалительная и рассасывающая терапия: дексаметазон по 0,5-1 мл парабульбарные инъекции - 8 дней, диклофенак капли по 2 капли 4 раза в день 6-9 дней, тропикамид капли глазные по 1 капле

13

3 раза в день 5-8 дней, парабульбарные инъекции гентамицина 0,5 7 дней; в/м инъекции гентамицина 1 г 2 раза в день 7 дней, глюкоза 40% в каплях, аскорбиновая кислота 5% 0,5 парабульбарно и 4,0 внутримышечно, нитрофурал 0,02% по 2 капли 6 раз в день.

При выраженной постэкстракционной реакции в лечение добавляется преднизолон внутривенно струйно по 90 мг 1 раз в день 6-9 дней. 4.Перевязки.

При благоприятном течении - лечение 7 суток, при осложненном течении -до 10 суток.

Перечень основных медикаментов:

1.*Дифенгидрамин гель для наружного применения 20 г

2.*Хлорамфеникол глазные капли

3.*Дексаметазон раствор (глазные капли) 0,1% 10 мл

4.*Диклофенак натрия 25 мг, 100 мг, 150 мг табл, глазные капли

5.*Кеторолак раствор для инъекций 1 мл/30 мг

6.*Атропин раствор (глазные капли) (сульфат) 0,1%, 0,5%, 1% по 1 мл

7.*Гентамицин раствор для инъекций 40 мг/мл, 80 мг/2 мл в ампуле

8.Декстроза глазные капли

9.*Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл

10.*Нитрофурал глазные капли

11.*Преднизолон раствор для инъекций 30 мг/мл

12.*Тропикамид капли глазные 0,5%, 1% по 5 мл

Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап: нормализация ВГД

Литература, использованная при подготовке протокола:

1.EBM Guidelines. Glaucoma. 2004.

2.Rossetti L., Marchetti I., Orzalesi N. Randomised clinical trials on medical treatvent of glaucoma: are they appropriare to guide clinical practice? // Arch. Ophalmol/ - 1993, 111: 96-103.

3.Glaucoma Laser Trial Group. The glaucoma laser trial (GLT) and glaucoma laser trial follow-up study: results. Am. J. Ophtalmol 1995, 120: 718-731.

4.Migdal C, Gregory W., Hitchins R., Kolker AE. Long-term functional outcome after early surgery compared with laser and medicine in open angle glaucoma. Ophthalmology 1994, 105: 1651-1657.

5.Collaborative normal-tension glaucoma study group. The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normal 0tension glaucoma. Am.J.Ophtalmol 1998, 126: 498-505.

14

6.Edwards RS. A comparative study of Ocuset Pilo 40, intensive pilocarpine and lowdose pilocarpine in the initial treatment of primary acute angle-closure glaucoma. Curr Med Res Opin 1997, 13: 501-509.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Гнойная костная патология

Код протокола: 22-177к

Профиль: хирургический Этап: стационар

Цель этапа: устранение инфекции, восстановление анатомии и функции пораженного сегмента. удаление внутренних и внешних ортопедических устройств, имплантатов, трансплантатов, секвестрнекрэктомия пораженного участка кости с замещением образовавшейся полости мягкими тканями ауто- (алло-, гетеро-)костными трансплантатами, синтетическими материалами. замещение дефектов костной ткани после тотальной резекции остеомиелитического очага.

Длительность лечения (дней): 30

Коды МКБ:

Т84 Осложнения, связанные с внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами

M86 Остеомиелит

Определение: Хронический остеомиелит – это заболевание, характеризующееся наличием гнойно-некротического очага в кости со свищом (или без него), длительно существующее и не склонное, как правило, к самозаживлению.

Классификация: По путям проникновения микробов в кость выделяют: 1) гематогенный остеомиелит; 2) огнестрельный остеомиелит; 3) посттравматический неогнестрельный остеомиелит; 4) послеоперационный остеомиелит; 5) пострадиационный остеомиелит.

Послеоперационный остеомиелит имеет свою классификацию (Линник С.А.):

А. По характеру произведенных операций, осложнившихся остеомиелитом:

1.по поводу переломов костей

2.по поводу повреждения мягких тканей

3.по поводу ортопедических заболеваний

15

Б. После операции:

1.без имплантации медицинских инородных тел

2.с имплантацией медицинских инородных тел:

•металлических (винты, стержни, эндопротезы и тд.)

•из других материалов (ауто-, алло-, ксенотрасплантаты, эксплантаты)

•внутренний остеосинтез – интрамедуллярный, накостный, смешанный.

•Наружновнутренний (скелетное вытяжение, компрессионно-дистрак- ционный остеосинтез спицами, стержнями)

•Со случайным оставлением инородных тел

В.По причинам возникновения:

1.организационные

2.тактические

3.технические

4.санитарно-эпидемиологические

5.соматические

Г. По клиническому течению:

1.Острый

2.Подострый

3.Хронический

Е.По характеру осложнений: 1. Местные:

• Обширные рубцы

• Язвенные дефекты кожи

• Гнойные артриты или остеоартриты

• Несросшиеся переломы или ложные суставы 2. Общие:

• Анемия

• Амилоидоз паренхиматозных органов

• Нарушение белкового обмена

• Сепсис Ж. По виду инфекции и путям его проникновения:

1. аэробная флора (грамположительные, грамотрицательные, смешанные)

2. анаэробная флора (клостридиальная, неклостридиальная)

3. эндогенный путь

4. экзогенный путь З. По характеру патологических изменений:

1. остеомиелит с очаговым поражением кости (остит, остеомиелит, ограниченный зоной оперативного вмешательства)

16

2.остеомиелит с распространением по ходу костно-мозгового канала на ограниченном протяжении, по всему костно-мозговому каналу

3.в сочетании с местными осложнениями (ложные суставы, несросшиеся переломы, артриты или остеоартриты, рубцы и язвы)

4.Спицевой остеомиелит (поверхностный, ограниченный, распростра-

ненный)

В зависимости от тяжести течения заболевания, скорости развития патологического процесса, его распространённости различают три формы острого гематогенного остеомиелита: токсическую (молниеносную), септикопиемическую и местноочаговую.

Факторы риска: травма кости; снижение общей сопротивляемости организма (из-за переутомления, инфекционного заболевания, гиповитаминоза), особенности кровоснабжения костей у детей, для которых характерна петлистая сеть мелких сосудов и капилляров в области зон роста кости, что способствует оседанию в них микроорганизмов (эмболическая теория Боброва-Лексера); биологические и иммунологические особенности организма: развитие воспалительного процесса возможно только при реакции организма, похожей на аллергическую (аллергическая теория Дерижанова).

Поступление: плановое

Показания к госпитализации: Острый остеомиелит; Хронический остеомиелит в стадии обострения, наличие послеоперационного воспаления, связанного с внутренними и внешними протезными устройствами, трансплантатами и имплантатам.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией: ОАК, ОАМ, микрореакция, флюорография.

Клинические критерии: Повышение температуры телалейкоцитоз со сдвигом формулы влево, абсолютная лимфопения. Распирающие боли, ограничение движений – стадия остита; опухолевидное образование, болезненное при пальпации – стадия поднадкостничной флегмоны; гиперемия кожи и повышение местной температуры – стадия флегмоны мягких тканей.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.Рентгенография пораженного сегмента в 2 проекциях

2.Общий анализ крови

3.С-реактивный белок

4.Бактериологический посев крови

5.Пункция кости и бактериологическое исследование

6.HBs Ag, anti - HCV ВИЧ

17

7.Бактериоскопия полученного материала с получением антибиотикограммы

8.КТ

9.ЯМРТ пораженного сегмента

10.УЗИ

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения:

Консервативная терапия применима при негнойном (серозно-инфиль- тративном) остром гематогенном остеомиелите – антибиотики широкого спектра действия. Предпочтительны антибактериальные препараты 3-го и 4-го поколения из группы цефалоспоринов (цефтриаксон), аминогликозидов (амикацин) и препараты из группы фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин). Учитывая высокую вероятность развития сепсиса, консервативную терапию целесообразно ограничить конкретным периодом, только в течение 24 часов с момента установления диагноза негнойного ОГО. Затем при отсутствии эффекта выполнить лечебно-диа- гностическую трепанацию кости, и в случае обнаружения высокого внутрикостного давления, независимо от характера экссудата, дополнительно дренировать костномозговой канал с установлением в нем аспирационнопромывной системы. Выявленная флегмона потребует широкой (окончатой) трепанации.

Операция независимо от обнаружения изолированного внутрикостного абсцесса, флегмоны костномозгового канала или деструкции кости предусматривает полную некрэктомию и полноценное дренирование очага воспаления. Объем резекции кости зависит от протяженности и глубины поражения мягких структур кости и кортикального слоя, от декомпрессивной трепанации в виде одного или нескольких фрезевых отверстий с последующим аспирационно-промывным дренированием до широкой, окончатой трепанации-резекции с последующим тампонированием раны. Опыт лечения таких больных показывает необходимость выполнения послеоперационных перевязок-ревизий раны в течение 1-2 недель под общим обезболиванием, что позволяет завершить полноценность некрэктомии.

Тактика лечения хронического гематогенного остеомиелита (ХГО) должна предусматривать максимально раннее оперативное вмешательство в радикальном объеме. Следует отказаться от длительного, повторного, консервативного лечения ХГО в любом виде (антибактериальная, физиотерапевтическое и прочие терапии). Как исключение оно применимо при некоторых первично-хронических формах ХГО. Следует настойчиво добиваться

18

полного выздоровления пациента, так как с течением времени эффективность оперативного лечения снижается, появляются осложнения местного (дерматиты, раки и др.) и общего (амилоидоз) характера. Консервативную терапию проводят в объеме, необходимом для подготовки к операции (повышение резистентности организма, нормализация гомеостаза, снижение «активности» воспаления в кости и окружающих тканях). Нет необходимости стандартизировать этот этап лечения, так как выбор лекарственных средств, способов физиотерапии и т.д. индивидуален. В течение 2-3 недель больной готовится к операции. «Предоперационную» антибиотикотерапию не применяем. Исключения составляют случаи обострения ХГО, когда угроза сепсиса представляется реальной. Для того чтобы стандартизировать оперативный метод (основа хирургии остеомиелита) лечения ХГО различных локализаций (плоские, губчатые и крупные трубчатые кости), по-видимому, следует признать единство терминологии применительно к характеру операции, и совершенно (определенно) обоснованно выделить: паллиативные, условно-радикальные и радикальные операции. Достичь 100% выздоровления больных после условно-радикальных операций (фистулосеквестрнекрэктомия, остеонекрэктомия, резекция кости и т.д.) не представляется возможным. И это не зависит от «современных» дополнительных способов оптимизации и повышения эффективности оперативного метода (лазерное выпаривание, ультразвуковая кавитация, системы дренажей, УФО крови и другие способы и средства). Радикальные операции - экстирпация кости, ампутация конечности - в большинстве случаев ХГО не приемлемы, что и понятно в силу их калечащего последствия. Из «общего» стандарта потребуется выделить разделы по конкретным локализациям. Экстирпация или субтотальная резекция малоберцовой кости, ребер, грудины, пяточной кости, лопатки и т.д., - дающие прекрасные результаты, не могут быть применимы к ряду длинных (крупных) трубчатых костей. Деформации скелета, укорочения конечности и анкилозы, нередко сопровождающие радикальные (и условно-радикальные) операции, не следует рассматривать как отрицательный результат, ибо в лечении ХГО главным остается избавление пациента от хронической пиогенной инфекции и предупреждение амилоидоза. Ортопедические коррекции после выздоровления от ХГО минимизируют оперативные (и связанные с самой болезнью) последствия. Реальным и необходимым остается совершенствование условно-радикальных операций.

Общий стандарт (ко всем локализациям) оперативного лечения больных ХГО должен включить следующие действия:

1. Составить обоснованный индивидуальный плана операции (с учетом

19

локализации ХГО - кость и фрагмент ее поражения, расположения свищей, предполагаемых вида трепанации и объема резекции и т.д.).

2.Удалить нежизнеспособные мягкотканевые структуры.

3.Выделить кость на всем протяжении предполагаемого объема резекции.

4.Резекция кости по уровню макроскопически здоровой ткани.

5.Трепанационная и внутрикостная резекция на всем протяжении очага поражения, обеспечивающие возможность полной некрэктомии метаэпифизарной зоны и вскрытия свободных отделов костномозгового канала.

6.Закрытие трепанационного кортикального дефекта после продольной резекции или реканализации трубчатой кости осуществляется при убежденности достаточной внутрикостной санации, предполагая внутрикостное использование пролонгированных антибиотиков или аспирационно-промывного дренирования (или других способов, разрабатываемых в специализированных учреждениях).

7.Закрытие внутрикостного постнекрэктомического, санированного очага путем пластики кортикального дефекта в случаях наличия анаэробного микробного компонента, у пациентов пожилого и старческого возраста и у больных диабетом не должно планироваться.

8.Закрытие кости глухим швом раны мягких тканей может быть выполнено у молодых пациентов с коротким анамнезом болезни и при небольших объемах поражения кости (соответственно и резекции).

9.В большинстве случаев между костью и зашитой раной мягких тканей необходимо установить аспирационно-промывную систему.

10.При значительной инфильтрации, экземе, индурации мягких тканей, оголении кости и не убежденности (и невозможности, в случаях угрозы повреждения плевры, крупных сосудов, нервов и других важных анатомических образований) в полноценности некрэктомии («в пределах» здоровых тканей) рану мягких тканей зашивать не следует.

11.Любая пластика (пломбировка) пострезекционного дефекта у больных ХГО не оправдана (с течением времени имплантант превращается в инородное тело, биологические ткани - мышцы и др. - в рубец, и они не обеспечивают заместительной, стимулирующей, дренирующей и прочих приписываемых им функции) и должна быть оставлена.

12.Фиксация приемлема в случаях угрозы перелома длинных трубчатых костей и нестабильности при спондилитах; способы фиксации индивидуальны, от гипса до накостных и внеочаговых пластин и конструкций.

20