Петровский Б.В., Перельман М.И. - Трахео-бронхиальная хирургия
.pdfПравый, или каво-кавальный, сер- дечно-перикардиальный промежуток выявляется при отведении сердца влево. Он ограничен справа боковой стенкой перикарда, слева - правым предсердием, краниально - внутриперикардиальной частью верхней полой вены, каудально - конечным отделом нижней полой вены, дорсально - зад ней стенкой перикарда.
Средний, или аорто-кавальный, сердечно-перикардиальный промежу ток выявляется после отведения вос ходящей аорты влево. Он ограничен справа верхней полой веной, слева - восходящей частью аорты, краниаль но - перикардиальной складкой, пе реходящей с верхней полой вены на восходящую аорту, каудально - пра вым предсердием и углублением между правым и левым предсердием.
Левый, или аорто-венозный, сер дечно-перикардиальный промежуток выявляется после отведения сердца вправо, а левой боковой стенки пери карда - латерально. Краниальной границей промежутка является ниж ний край внутриперикардиальной части дуги аорты, каудальной - ниж ний край левой нижней легочной вены.
Через каво-кавальный и аорто-ка вальный промежутки возможен до ступ к правому главному бронху и бифуркации трахеи, через аорто-ве нозный промежуток - к левому глав
ному |
бронху. |
|
|
|
|
Эндоскопическую анатомию |
тра |
||||
хеи |
и |
бронхов |
детально |
описали |
|
Г. И. Лукомский. |
В. Ф. Пахомов |
||||
(1973), |
Brunings |
(1940), |
Jackson |
||
(1942), Soulas, Mounier-Kuhn (1956). |
|||||
Мембранозная |
часть трахеи |
при |
эндоскопии представляется лентовид ным полем, как бы растянутым меж ду окончаниями хрящей, она темно-
розового или светло-красного цвета. Область бифуркации трахеи - кари- на - движется в краниально-каудаль- ном и вентрально-дорсальном направ лениях. В карине различают гребень, передний и задний треугольники (рис. 7). Гребень может быть хряще вым, мембранозным или смешанным. Чаще гребень располагается слева парамедианно, как бы прикрывая вход в левый главный бронх. Значи тельно реже наблюдаются правое парамедианное и срединное положения гребня. Передний треугольник карины несколько больше заднего. Сли зистая оболочка заднего треугольни ка темнее, чем переднего. Гребень карины имеет бело-розовый цвет, ко торый по мере перехода на стенки главных бронхов становится интен сивно розовым или бледно-красным.
Строение, деление и размеры брон хов применительно к эндоскопиче ской практике схематично представ лены на рис. 8.
На стенке бронхов при эндоскопии на фоне белесоватых хрящей видны тонкие сосуды. Сосудистый рисунок в норме паутинообразный. При опи
сании эндоскопической |
картины |
|
Г. И. Лукомский, |
В. Ф. Пахомов |
|
(1973), Soulas, Mounier-Kuhn (1956) |
||
специально обозначают |
«перекре |
сток бронхов», под которым пони мают отрезок бронхиальной трубки от места окончания главного бронха (шпора верхнедолевого бронха) до начала промежуточного бронха спра ва или устья нижнедолевого слева. Этот отрезок имеет важное значение при оценке эндоскопических данных, так как именно он обычно иссекается при операции, которая заключается в верхней лобэктомии с циркулярной резекцией главного бронха и наложе нием бронхиального анастомоза.
Глава 2
ТРАВМЫ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ И БРОНХОВ
Изолированные травмы грудного отдела трахеи и внелегочно располо женных бронхов - главных и доле вых - в большинстве случаев сочета ются с повреждениями прилежащих органов и крупных сосудов. В ре зультате таких повреждений постра давшие часто умирают до того, как их успевают доставить в медицинское учреждение.
Травмы трахеи и бронхов бывают открытыми и закрытыми. К откры тым травмам относятся колотые, ко лото-резаные и огнестрельные ране ния, а к закрытым - разрывы трахеи и бронхов при травме груди.
За последние 25 лет число травм грудного отдела трахеи и бронхов увеличилось вследствие общего ко личественного роста травм грудной клетки, в первую очередь транспорт ных травм.
Частота повреждений трахеи и бронхов при травмах груди отражена в табл. 3, которая составлена Е. А. Вагнером (1972) по материалам горо дов Перми и Березников за 20 лет.
Как видно из данных табл. 3, ноже вые и огнестрельные ранения грудно го отдела трахеи и крупных бронхов в хирургии представляют казуисти ку. При закрытых травмах трахея повреждается в 0,9 %, а главные и долевые бронхи - в 2,8 % случаев. Обращает на себя внимание тот
факт, что в статистике за 20 лет все пострадавшие с повреждениями тра хеи умерли и фигурируют только в данных судебно-медицинской экспер тизы.
В Институте клинической и экспе риментальной хирургии В. Д. Фирсов (1968) по материалам судебно-меди цинских учреждений установил, что разрывы главных и долевых бронхов наблюдались в 5,4 % случаев закры тых травм груди и приблизительно у каждого десятого из этой группы по страдавших были основной причиной смерти. Работы о травмах груди, опубликованные в последнее десяти летие, позволяют считать, что в кли нической практике разрывы трахеи и бронхов при закрытых травмах груди наблюдаются в 3-6 % случаев. Раз рывы бронхов наблюдаются в 5-6 раз чаще, чем разрывы трахеи. Абсо лютное большинство составляют мужчины в возрасте старше 20 лет.
Личный клинический опыт хирур гов в диагностике и лечении травм грудного отдела трахеи и бронхов, как правило, невелик. Так, Dor, Forster, LeBrigand, опубликовавшие в 1964 г. обстоятельную монографию о разрывах трахеи и бронхов, распо лагали коллективным опытом в 12 наблюдений. А. А. Червинский и В. П. Селиванов (1968) также поло жили в основу своей монографии 12
23
Таблица 3
ЧАСТОТА ПОВРЕЖДЕНИЙ ТРАХЕИ И БРОНХОВ ПРИ ТРАВМАХ ГРУДИ
|
|
|
Проникающие ранения |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
Поврежденные |
данные |
стационара |
данные |
судебно-ме |
|
||
|
(1349) |
|
||||||
|
дицинской |
экспер |
|
|||||
|
органы |
|
(867) |
|
||||
|
|
|
|
|||||
|
|
тизы |
(482) |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число |
% |
число |
|
% |
число |
% |
Трахея |
|
|
|
3 |
|
0,7 |
3 |
0,2 |
Главные |
бронхи |
1 |
0,1 |
|
|
|
Г |
0,01 |
Долевые |
бронхи |
3 |
0,3 |
|
|
|
3 |
0,2 |
i |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Закрытые травмы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
данные |
стационара |
данные |
судебно-ме |
Всего |
|
|
Поврежденные |
|
(3894) |
дицинской |
экспер |
|
|||
|
(7581) |
|
||||||
|
органы |
|
|
тизы |
(3687) |
|
||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число |
% |
число |
|
% |
число |
% |
Трахея |
|
|
|
71 |
|
1,9 |
71 |
0,9 |
Главные |
бронхи |
9 |
0,2 |
126 |
|
3,4 |
135 |
1,6 |
Долевые |
бронхи |
26 |
0,6 |
66 |
|
1,8 |
92 |
1,2 |
случаев, |
Е. А. Вагнер |
(1969) |
- 2 1 |
на |
хею до бифуркации интубационной труб |
||||||||||||
блюдение. |
Наш |
материал |
включает |
ки, с которой пациентка доставлена само |
|||||||||||||
30 наблюдений. |
|
Среди |
открытых |
летом к нам для дальнейшего оперативно |
|||||||||||||
|
го лечения. |
|
|
|
|||||||||||||
травм трахеи и бронхов особую кате |
|
|
|
||||||||||||||
При |
поступлении дыхание через тра- |
||||||||||||||||
горию |
составляют |
случайные ране |
|||||||||||||||
хеостому свободное. На рентгенограммах |
|||||||||||||||||
ния, прошивания и пересечения тра |
|||||||||||||||||
в заднем средостении справа между тра |
|||||||||||||||||
хеи и бронхов во время внутригруд- |
|||||||||||||||||
хеей и пищеводом интенсивная гомоген |
|||||||||||||||||
ных |
операций. |
Восстановительные |
ная тень новообразования с ровными кон |
||||||||||||||
операции |
при |
таких |
повреждениях |
турами размером 8x5x4 см (рис. 9). Кон |
|||||||||||||
описали |
Tuttle |
(1949), |
Mathey, |
Ous- |
туры пищевода ровные, стенки эластич |
||||||||||||
trieres |
(1951), Nowicki |
(1958) |
и |
др. |
|
ные, слизистая оболочка не изменена. |
|||||||||||
|
Диагноз: |
новообразование |
заднего |
||||||||||||||
Приводим |
случай |
|
повреждения |
||||||||||||||
|
средостения |
справа, |
по-видимому, внут- |
||||||||||||||
трахеи |
при |
удалении |
лимфатических |
||||||||||||||
ригрудной зоб; состояние после боковой |
|||||||||||||||||
узлов средостения |
у больной лимфо |
||||||||||||||||
торакотомии справа и попытки удаления |
|||||||||||||||||
гранулематозом . |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
новообразования; повреждение |
верхне |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
грудного отдела трахеи, трахеостома с |
|||||
Больная |
С, |
36 |
|
лет, |
поступила |
8/Х |
длинной интубационной трубкой в тра |
||||||||||
1974 г. Двадцать дней назад оперирована |
хее. |
|
|
|
|
||||||||||||
по поводу опухоли заднего средостения, |
11/XI |
операция |
торакотомии |
справа |
|||||||||||||
сдавливающей трахею и пищевод. Во вре |
задним доступом по ложу резецированно |
||||||||||||||||
мя выделения опухоли был вскрыт про |
го IV ребра. Сращения между легким и |
||||||||||||||||
свет верхнегрудного отдела трахеи. Вы |
париетальной плеврой разделены. В сре |
||||||||||||||||
деление |
опухоли |
прекращено, |
сделана |
достении |
|
обнаружено опухолевидное |
|||||||||||
нижняя трахеостомия с введением в тра |
образование размером 10x8x6 см, на ко- |
24
Рис. 9. Боковая рентгенограмма грудной клетки больной С. с контрастированным пищеводом. Пищевод оттеснен кзади тенью новообразования, располагающегося между ним и трахеей, которая в этом месте сужена.
Рис. 10. Фото во время операции больной С. Дефект стенки трахеи с интубационнои трубкой
впросвете.
тором распластан пищевод. Срочное ци |
трахеи |
и |
бронха |
понимают полные |
||||||||||||||||||||||||
тологическое и гистологическое исследо |
||||||||||||||||||||||||||||
разрывы. |
|
Вариантами |
частичных |
|||||||||||||||||||||||||
вания выявили картину лимфогранулема |
|
|||||||||||||||||||||||||||
разрывов |
являются |
полные |
и |
|
не |
|||||||||||||||||||||||
тоза. Образование сращено с мембраноз- |
|
|||||||||||||||||||||||||||
полные |
переломы |
|
хрящевой |
части |
||||||||||||||||||||||||
ной частью трахеи и пищеводом. Его уда |
|
|||||||||||||||||||||||||||
(рис. |
11). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
ление без резекции пищевода не пред |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
ставлялось |
возможным. |
Произведена |
Причины |
разрывов |
грудного |
отде |
||||||||||||||||||||||
экстирпация пищевода по Добромыслову- |
||||||||||||||||||||||||||||
ла трахеи |
и |
бронхов многообразны. |
||||||||||||||||||||||||||
Тореку вместе с образованием. В мембра- |
||||||||||||||||||||||||||||
Разрывы |
|
происходят |
в |
результате |
||||||||||||||||||||||||
нозной части трахеи оказалось отверстие |
|
|||||||||||||||||||||||||||
размером 6x2 см, через которое видна |
транспортных, промышленных, |
сель |
||||||||||||||||||||||||||
интубационная трубка (рис. 10). Целость |
скохозяйственных, |
|
бытовых, |
спор |
||||||||||||||||||||||||
стенки трахеи восстановлена с использо |
тивных |
|
и |
медицинских |
|
травм. |
||||||||||||||||||||||
ванием окружающих |
тканей - |
медиасти- |
Основная |
причина |
разрывов (свыше |
|||||||||||||||||||||||
нальной плевры |
и |
остатков мышечной |
||||||||||||||||||||||||||
80 %) |
|
- |
автомобильный |
травматизм, |
||||||||||||||||||||||||
оболочки пищевода. Линия швов гермети |
|
|||||||||||||||||||||||||||
в первую очередь удар |
грудью о руль |
|||||||||||||||||||||||||||
чна. Произведена фарингостомия и гаст- |
||||||||||||||||||||||||||||
автомобиля |
или |
стенку |
сиденья |
при |
||||||||||||||||||||||||
ростомия по Витцелю. Через 6 дней пос |
||||||||||||||||||||||||||||
катастрофах |
и |
резком |
торможении |
|||||||||||||||||||||||||
ле операции внезапно началось кровоте |
||||||||||||||||||||||||||||
чение из фарингостомы, от которого |
без привязных ремней. Из 33 случаев |
|||||||||||||||||||||||||||
больная умерла. На вскрытии установлен |
разрыва трахеи и бронхов, которые |
|||||||||||||||||||||||||||
лимфогранулематоз с поражением пара- |
приводят |
|
Bertelsen, |
Howitz |
(1972), |
во |
||||||||||||||||||||||
аортальных |
|
лимфатических |
узлов |
и |
время автомобильных аварий произо |
|||||||||||||||||||||||
узлов в области ворот печени. Смерть на |
||||||||||||||||||||||||||||
шли |
22. |
|
Реже |
разрывы возникают |
||||||||||||||||||||||||
ступила от |
аррозионного кровотечения |
|
||||||||||||||||||||||||||
при авариях |
во время |
езды |
на |
мото |
||||||||||||||||||||||||
из правой подключичной артерии. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
циклах, травмах в поездах и самоле |
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тах, |
сдавлении |
груди |
и |
ударах |
в |
||||||||||
Нам |
известны два |
случая |
|
полного |
грудь, |
|
падении с |
высоты. Еще |
более |
|||||||||||||||||||
|
редкими |
причинами |
разрывов трахеи |
|||||||||||||||||||||||||
поперечного |
прошивания |
аппаратом |
||||||||||||||||||||||||||
и бронхов являются различные взры |
||||||||||||||||||||||||||||
УО |
надбифуркационного |
отдела |
|
тра |
||||||||||||||||||||||||
|
вы, раздувание |
манжетки |
интубаци- |
|||||||||||||||||||||||||
хеи, который при наличии обширных |
||||||||||||||||||||||||||||
онной |
|
|
трубки, |
|
дефекты |
техники |
||||||||||||||||||||||
Рубцовых изменений в корне правого |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
эндоскопического |
исследования, |
уда |
||||||||||||||||||||||||||
легкого был |
во |
время пульмонэкто- |
||||||||||||||||||||||||||
ление |
|
инородных |
тел |
через бронхо- |
||||||||||||||||||||||||
мии |
ошибочно |
принят |
за |
|
правый |
|
||||||||||||||||||||||
|
скоп. Подобные |
случаи чаще |
проис |
|||||||||||||||||||||||||
главный бронх. Один |
из |
этих |
боль |
|||||||||||||||||||||||||
ходят |
|
|
у |
детей |
|
(В. М. Сергеев, |
||||||||||||||||||||||
ных |
умер, |
у |
другого |
Г. Л. Феофило- |
|
|
|
|||||||||||||||||||||
С. Н. Страхов, Б. С. Кибрик, |
1971). |
|||||||||||||||||||||||||||
ву удалось снять скобки механиче |
||||||||||||||||||||||||||||
Для объяснения механизма разрыва |
||||||||||||||||||||||||||||
ского шва, сшить трахею с левым |
||||||||||||||||||||||||||||
главным бронхом и спасти пациента. |
бронхов при закрытых травмах груди |
|||||||||||||||||||||||||||
Абсолютное |
большинство |
травм |
наиболее широко пользуются |
старой |
||||||||||||||||||||||||
теорией, |
|
которую |
обосновали |
Tiegel |
||||||||||||||||||||||||
трахеи |
и бронхов (около 95 %) |
пред |
|
|||||||||||||||||||||||||
(1910), |
|
Vierheilig |
(1914): |
при |
сильном |
|||||||||||||||||||||||
ставляют |
закрытые разрывы |
их |
сте |
|
||||||||||||||||||||||||
передне |
заднем |
сдавлении |
грудной |
|||||||||||||||||||||||||
нок. Для |
характеристики |
таких |
раз |
|||||||||||||||||||||||||
клетки |
уменьшается |
ее |
сагиттальный |
|||||||||||||||||||||||||
рывов |
пользуются |
различными |
|
тер |
||||||||||||||||||||||||
|
размер, легкие раздвигаются и тянут |
|||||||||||||||||||||||||||
минами. Полный, или сквозной, раз |
||||||||||||||||||||||||||||
за собой бронхи, |
которые растягива |
|||||||||||||||||||||||||||
рыв |
обозначает |
нарушение |
|
целости |
||||||||||||||||||||||||
|
ются до определенного предела, |
пос |
||||||||||||||||||||||||||
всех |
слоев, |
а |
неполный |
- |
|
не |
всех |
|||||||||||||||||||||
|
ле чего |
отрываются |
от |
трахеи |
или |
|||||||||||||||||||||||
слоев стенки трахеи или бронха. |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Циркулярным |
разрывом |
считается |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
нарушение непрерывности стенки по |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
всей окружности, |
частичным |
разры |
|
|
|
|
|
Рис. 11. Схема вариантов |
||||||||||||||||||||
вом |
- |
нарушение |
непрерывности |
по |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
части |
окружности; |
обычно |
под цир |
|
|
|
|
|
разрывов трахеи и бронхов |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
(по Dor, Forster, Le |
|
|
|
||||||||||||||||||||
кулярными и частичными разрывами |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
Brigand, |
1964). |
|
|
|
|
26
Рис. 12. Схема механизма разрыва бронха при сдавлении грудной клетки в вентро-дорсалъном направлении (по Dor, Forster, Le Brigand, Brauss).
А, В - нормальная грудная
клетка; |
Б, Г |
- уменьшение |
||
вентро-дорсалъного |
и |
|||
увеличение |
поперечного |
|||
размеров |
грудной |
клетки |
||
при сдавлении. |
Легкие |
|||
расходятся |
в |
стороны, |
||
бронхи |
|
растягиваются. |
||
После |
растяжения |
бронха |
||
свыше |
определенного |
|||
предела |
|
происходит |
||
разрыв. |
|
|
|
|
разрываются (рис. 12). Это подтвер |
Разрывы трахеи более часто про |
||||||||||
ждается результатами |
эксперимен |
исходят |
|
в надбифуркационном отде |
|||||||
тальных исследований (В. Д. Фирсов, |
ле. Иногда после этих разрывов |
||||||||||
1968), а также большей частотой раз |
образуется |
пищеводно-трахеальный |
|||||||||
рывов бронхов у молодых людей с |
свищ. Из бронхов чаще разрывается |
||||||||||
эластичной грудной клеткой и обыч |
правый главный бронх, далее в по |
||||||||||
ным отсутствием признаков ушиба и |
рядке |
убывающей |
частоты |
левый |
|||||||
размозжения |
краев |
разорванного |
главный бронх, оба главных бронха, |
||||||||
бронха. Определенное значение мо |
долевые |
бронхи. |
Следует |
подчерк |
|||||||
гут |
иметь и |
пневмодинамические |
нуть, что у половины пострадавших с |
||||||||
факторы - внезапное повышение дав |
разрывами трахеи и бронхов не бы |
||||||||||
ления в дыхательных путях, которое |
вает переломов ребер, особенно у де |
||||||||||
возникает при рефлекторном закры |
тей. В то же время при переломах |
||||||||||
тии голосовой щели в момент трав |
верхних 3-4 ребер разрывы дыха |
||||||||||
мы. При этом сила, необходимая для |
тельных |
путей |
возникают |
относи |
|||||||
разрыва различных отделов трахео- |
тельно |
часто. |
|
|
|
|
|||||
бронхиальной |
системы, |
по данным |
Клиническая |
картина |
открытых |
||||||
В. Д. Фирсова, |
составляет 5-15 кг. |
повреждений |
грудного отдела |
трахеи |
|||||||
Отдельные случаи разрывов трахеи и |
и бронхов характеризуется всеми тя |
||||||||||
бронхов пытаются объяснить их раз |
желыми проявлениями проникающих |
||||||||||
давливанием между позвоночником и |
ранений груди с резко выраженными |
||||||||||
передней грудной стенкой, перегибом |
расстройствами |
дыхания, |
кровотече |
||||||||
длинного левого главного бронха че |
нием в дыхательные пути, кашлем, |
||||||||||
рез |
позвоночник (А. П. Колесов, |
эмфиземой |
средостения, |
пневмото |
|||||||
1959), силой инерции при ударе в |
раксом. |
|
|
|
|
|
|
||||
грудь без твердой опоры или внезап |
При закрытых травмах трахеи и |
||||||||||
ной остановке при движении с боль |
бронхов симптомы, клиника и тече |
||||||||||
шой скоростью (Dor, Forster, Le Bri |
ние весьма многообразны и широко |
||||||||||
gand, |
1964). |
|
|
варьируют в зависимости от анатоми- |
28
ческих особенностей разрыва. В слу |
полость перикарда (Metson, 1953). В |
|||||||||||||||||
чаях неполных разрывов могут на |
итоге в тканях и полостях образуют |
|||||||||||||||||
блюдаться |
кровохарканье, |
гематомы |
ся скопления воздуха уже независи |
|||||||||||||||
в средостении. Картина полных раз |
мо от известных анатомических гра |
|||||||||||||||||
рывов грудного отдела трахеи, глав |
ниц - это так называемая общая |
|||||||||||||||||
ных или долевых бронхов зависит от |
интерстициальная |
|
|
травматическая |
||||||||||||||
величины и локализации разрыва, а |
эмфизема |
(Pfeiffer, |
|
1906; |
Gagnon, |
|||||||||||||
также |
от |
сопутствующих |
поврежде |
1959, и др.). |
|
|
|
|
|
|
||||||||
ний. Полные, но небольшие разрывы |
При |
экстраплевральных |
разрывах |
|||||||||||||||
иногда |
сопровождаются |
маловыра- |
главного бронха в клинической кар |
|||||||||||||||
женной симптоматикой. На рентгено |
тине доминируют |
медиастинальная и |
||||||||||||||||
граммах может быть обнаружена по |
подкожная эмфизема, а при интра- |
|||||||||||||||||
лоска воздуха вдоль наружного края |
плевральных разрывах главных и до |
|||||||||||||||||
трахеи |
или односторонний |
пневмото |
левых бронхов - напряженный пнев |
|||||||||||||||
ракс. Через некоторое время появля |
моторакс |
и |
гемоторакс. Напряжен |
|||||||||||||||
ются кашель, кровохарканье и под |
ный пневмоторакс быстро приводит к |
|||||||||||||||||
кожная эмфизема. В отдельных слу |
полному |
коллапсу |
легкого, |
смеще |
||||||||||||||
чаях клинические симптомы |
разрыва |
нию |
средостения |
|
в |
противополож |
||||||||||||
полностью отсутствуют и лишь поз |
ную |
сторону |
и |
перегибу |
крупных |
|||||||||||||
же |
выявляется |
посттравматический |
вен. Скопление воздуха и крови в |
|||||||||||||||
грануляционный |
или |
рубцовый сте |
плевральных полостях и средостении |
|||||||||||||||
ноз |
со |
стридорозным |
дыханием, |
лежит |
|
в |
основе |
|
компрессионного |
|||||||||
одышкой, |
ателектазом легкого. |
В |
синдрома, |
непосредственно |
угрожа |
|||||||||||||
большинстве случаев, однако, клини |
ющего жизни вследствие прогресси- |
|||||||||||||||||
ческая |
картина |
закрытых |
полных |
рования |
дыхательной |
недостаточнос |
||||||||||||
разрывов грудного отдела трахеи и |
ти и нарушения функций сердечно |
|||||||||||||||||
бронхов бывает тяжелой, с шоком, |
сосудистой |
системы. |
|
|
|
|||||||||||||
одышкой, цианозом и характеризует |
Аспирационный синдром возникает |
|||||||||||||||||
ся тремя важными синдромами: газо |
в результате кровотечения в дыха |
|||||||||||||||||
вым, компрессионным и аспирацион- |
тельные пути и проявляется кашлем, |
|||||||||||||||||
ным. |
|
|
|
|
|
|
|
кровохарканьем, |
клокочущим |
дыха |
||||||||
Газовый |
синдром |
|
возникает |
нием, |
прогрессирующей дыхательной |
|||||||||||||
вследствие |
поступления |
воздуха |
в |
недостаточностью, |
а |
в последующем |
||||||||||||
средостение, в одну или обе плев |
ателектазом, |
пневмонией, |
абсцесса |
|||||||||||||||
ральные полости (Dor, Forster, Le- |
ми легких. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Brigand, |
1964). |
|
|
|
|
|
Компрессионный и аспирационный |
|||||||||||
Для разрыва трахеи типично нали |
синдромы могут быстро привести к |
|||||||||||||||||
чие |
медиастинальной |
и |
подкожной |
асфиксии. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
эмфиземы без пневмоторакса. Eijge- |
При подозрении на наличие пнев |
|||||||||||||||||
laar (1970) описал глубокую шейную |
моторакса, |
особенно |
двустороннего |
|||||||||||||||
эмфизему, при которой воздух скап |
или напряженного, |
обязательна диа |
||||||||||||||||
ливается только под второй фасцией |
гностическая |
плевральная пункция с |
||||||||||||||||
шеи и подкожная эмфизема отсут |
одной стороны или с обеих сторон. |
|||||||||||||||||
ствует. В ряде случаев при разрыве |
Воздух нужно стремиться аспириро- |
|||||||||||||||||
трахеи может наблюдаться и пневмо |
вать максимально, до полного рас |
|||||||||||||||||
торакс |
(односторонний |
и |
двусторон |
правления |
легкого. |
|
Невозможность |
|||||||||||
ний), особенно если разрыв локали |
отсасывания всего воздуха и его сво |
|||||||||||||||||
зуется вблизи бифуркации или одно |
бодное поступление «без конца» сви |
|||||||||||||||||
временно с трахеей нарушена це |
детельствуют |
о |
|
разрыве |
|
трахеи, |
||||||||||||
лость бронха или пищевода. Иногда |
бронха, легкого и требуют замены |
|||||||||||||||||
воздух по околососудистым клетча- |
пункционной иглы катетером для по |
|||||||||||||||||
точным |
пространствам |
проникает |
в |
стоянного |
аспирационного |
дрениро- |
29
вания |
|
плевральной |
полости. |
Такое |
трахеобронхоскопии и искусственной |
||||||||||||||||||
дренирование имеет не только диа |
вентиляции |
|
легких |
должно |
быть |
||||||||||||||||||
гностическое |
значение, |
но |
может |
обеспечено дренирование полостей и |
|||||||||||||||||||
играть роль очень важного, а иногда |
пространств, в которые может посту |
||||||||||||||||||||||
даже |
спасительного |
лечебного |
меро |
пать |
через |
разрыв |
газонаркотиче |
||||||||||||||||
приятия. |
Диагноз |
|
разрыва |
трахеи |
ская |
смесь, |
создавая |
|
напряженный |
||||||||||||||
или бронха на основании клиниче |
пневмоторакс |
или |
|
увеличивая |
эмфи |
||||||||||||||||||
ских |
данных, |
обычного |
рентгеноло |
зему. С этой целью при соответ |
|||||||||||||||||||
гического |
исследования |
и пункции |
ствующих |
|
|
показаниях |
|
|
нужно |
||||||||||||||
полости плевры, как правило, явля |
вскрыть в яремной ямке клетчатку |
||||||||||||||||||||||
ется лишь предположительным, а не |
средостения, |
продолжить |
или |
нала |
|||||||||||||||||||
достоверным. В то же время именно |
дить аспирационное дренирование по |
||||||||||||||||||||||
своевременное |
и достоверное |
распо |
лости плевры. Во время трахеоброн |
||||||||||||||||||||
знавание разрывов трахеи и бронхов |
хоскопии отсасывают слизь и кровь |
||||||||||||||||||||||
при различных травмах имеет боль |
из |
дыхательных |
путей, |
исключают |
|||||||||||||||||||
шое практическое значение для вы |
или |
|
подтверждают |
наличие |
патоло |
||||||||||||||||||
бора лечебной тактики, предотвраще |
гии в дыхательных путях, а при вы |
||||||||||||||||||||||
ния тяжелых осложнений у постра |
явлении разрыва трахеи или бронха |
||||||||||||||||||||||
давших. |
|
|
|
|
|
|
|
уточняют сторону, на которой долж |
|||||||||||||||
Прямым |
диагностическим |
мето |
на быть сделана торакотомия. |
|
|||||||||||||||||||
дом, уточняющим наличие, локализа |
Если |
одновременная |
травма |
голо |
|||||||||||||||||||
цию и форму разрыва трахеи или |
вы или шейного отдела позвоночника |
||||||||||||||||||||||
бронха, |
является |
|
трахеобронхоско- |
не позволяет ввести через рот обыч |
|||||||||||||||||||
пия. Ее следует считать принципи |
ный |
|
жесткий |
тубус |
|
бронхоскопа, |
|||||||||||||||||
ально показанной во всех случаях по |
нужно |
использовать |
|
фибробронхо- |
|||||||||||||||||||
дозрения на разрыв трахеи или круп |
скоп. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
ного бронха. Кроме диагностическо |
Другими дополнительными |
метода |
|||||||||||||||||||||
го, она имеет и лечебное значение, |
ми |
исследования |
|
при |
неотложной |
||||||||||||||||||
позволяя произвести аспирацию кро |
диагностике |
разрывов |
грудного отде |
||||||||||||||||||||
ви и слизи из воздухоносных путей. |
ла трахеи и бронхов являются томо |
||||||||||||||||||||||
К сожалению, в раннем периоде |
графия, а также торакоскопия и ме- |
||||||||||||||||||||||
общее |
|
состояние |
пострадавших |
де |
диастиноскопия. |
Однако |
клиниче |
||||||||||||||||
лает |
такое |
исследование |
весьма |
ский опыт их использования крайне |
|||||||||||||||||||
ответственным |
и |
|
требующим |
без |
мал. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
упречной анестезии и техники выпол |
Общие лечебные мероприятия при |
||||||||||||||||||||||
нения. В связи с этим к решению во |
травмах трахеи и бронхов зависят от |
||||||||||||||||||||||
проса о трахеобронхоскопии в ран |
характера |
повреждений |
и |
тяжести |
|||||||||||||||||||
нем периоде следует подходить сугу |
состояния |
пациента. Всегда |
необхо |
||||||||||||||||||||
бо индивидуально, с учетом различ |
димо обращать внимание на борьбу с |
||||||||||||||||||||||
ных факторов и соблюдая осторож |
шоком, |
гипоксией, |
кровопотерей. С |
||||||||||||||||||||
ность. Одновременно важно отметить |
целью профилактики инфекционных |
||||||||||||||||||||||
опасность введения в трахею интуба- |
осложнений сразу назначают антиби |
||||||||||||||||||||||
ционных трубок без ее предваритель |
отики. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
ного осмотра через бронхоскоп. В |
Хирургические |
вмешательства по |
|||||||||||||||||||||
случае удачи интубация при разрыве |
поводу ножевых и пулевых ранений |
||||||||||||||||||||||
трахеи |
дает большие преимущества, |
грудного отдела трахеи и бронхов за |
|||||||||||||||||||||
а в случае неудачи легко может при |
ключаются в ушивании ран (И. С. |
||||||||||||||||||||||
вести к смерти пострадавшего. |
|
|
Колесников, |
|
А. П. Смирнова, |
1949; |
|||||||||||||||||
Трахеобронхоскопию |
нужно |
|
про |
А. П. Кузьмичев, |
И. А. Стадницкая, |
||||||||||||||||||
изводить в операционной, где все |
1963; |
О. М. Авилова, |
3. А. Василев |
||||||||||||||||||||
подготовлено |
для |
большого |
опера |
ская, |
1972; |
|
В. Н. Щербакова, |
1974; |
|||||||||||||||
тивного |
вмешательства. |
Во |
время |
Sanger, |
1945; |
|
Hanner, |
|
Cohen, |
1953). |
30
Лечение неполных разрывов трахеи и |
О |
первых |
успешных |
операциях |
||||||||||||||||||
бронхов |
может |
быть |
консерватив |
срочного |
ушивания |
|
грудного |
отдела |
||||||||||||||
ным. Полные разрывы потенциально |
трахеи с одновременной верхней лоб- |
|||||||||||||||||||||
очень опасны и обычно требуют |
эктомией справа сообщили в 1955 г. |
|||||||||||||||||||||
срочного |
оперативного |
вмешатель |
Thompson, Eaton, Dark. В последую |
|||||||||||||||||||
ства, несмотря на наличие других тя |
щие |
годы |
аналогичные публикации |
|||||||||||||||||||
желых повреждений. Без такой опе |
сделали более 10 авторов. По свод |
|||||||||||||||||||||
рации, которая, как правило, должна |
ным |
данным |
|
Papamichael, |
Fotiou |
|||||||||||||||||
иметь |
|
|
восстановительный |
характер, |
(1965), из 37 случаев разрывов груд |
|||||||||||||||||
очень трудно или невозможно устра |
ного отдела трахеи при закрытой |
|||||||||||||||||||||
нить |
|
основные |
причины |
непосред |
травме груди срочная операция была |
|||||||||||||||||
ственной |
летальности: |
двусторон |
выполнена в 10 случаях. |
|
|
|
||||||||||||||||
ний |
|
пневмоторакс, |
напряженную |
Начинать |
операцию |
А. А. Червин- |
||||||||||||||||
эмфизему, |
нарушение проходимости |
ский и В. П. Селиванов (1968) сове |
||||||||||||||||||||
дыхательных путей. |
Следует |
также |
туют под наркозом без интубации и |
|||||||||||||||||||
иметь в виду, что раннее вмешатель |
введения |
релаксантов |
при |
сохранен |
||||||||||||||||||
ство при разрывах грудного отдела |
ных дыхательных |
движениях, |
прово |
|||||||||||||||||||
трахеи гораздо легче в техническом |
дя вспомогательную |
вентиляцию |
че |
|||||||||||||||||||
отношении по сравнению с операцией |
рез предварительно наложенную тра- |
|||||||||||||||||||||
по поводу посттравматического руб- |
хеостому. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
цового |
|
стеноза. |
Более |
консерватив |
Перед началом операции нужно по |
|||||||||||||||||
ная тактика с наложением трахеосто- |
пытаться |
обеспечить |
|
легочную |
вен |
|||||||||||||||||
мы, постоянной аспирацией из полос |
тиляцию |
через |
тубус |
дыхательного |
||||||||||||||||||
ти плевры, дренированием клетчатки |
бронхоскопа |
или |
|
интубационную |
||||||||||||||||||
средостения |
может |
|
применяться |
трубку, |
которую |
можно |
провести |
|||||||||||||||
только |
|
при |
явных |
противопоказа |
вдоль |
мостика |
перитрахеальных |
тка |
||||||||||||||
ниях к торакотомии или неувереннос |
ней, |
обычно |
связывающих отрезки |
|||||||||||||||||||
ти в диагнозе. |
|
|
|
|
|
трахеи даже в случаях полных цир |
||||||||||||||||
Во время оказания первой помощи |
кулярных |
разрывов. |
|
Конечно, |
при |
|||||||||||||||||
и перед |
оперативным |
вмешатель |
этом принимают все меры предосто |
|||||||||||||||||||
ством у пострадавших с полными |
рожности |
в |
отношении |
попадания |
||||||||||||||||||
разрывами грудного отдела трахеи и |
бронхоскопа или трубки через раз |
|||||||||||||||||||||
бронхов, |
кроме |
постоянной |
аспира |
рыв трахеи в полость плевры или |
||||||||||||||||||
ции из плевральной полости, важно |
клетчатку |
|
средостения. |
Оптималь |
||||||||||||||||||
следить |
за |
проходимостью |
дыхатель |
ным оперативным доступом является |
||||||||||||||||||
ных путей, так как самая частая при |
правосторонняя боковая или задне- |
|||||||||||||||||||||
чина смерти в этом периоде - асфик |
боковая торакотомия |
|
по |
четвертому |
||||||||||||||||||
сия вследствие аспирации крови. В |
межреберью. |
После |
ревизии |
трахеи |
||||||||||||||||||
случаях |
|
обильного |
кровохарканья |
под контролем зрения или пальца |
||||||||||||||||||
или |
кровотечения из |
дыхательных |
надежно устанавливают конец инту- |
|||||||||||||||||||
путей |
|
Couraud, |
Bruneteau, |
Durandeau |
бационной трубки в области бифур |
|||||||||||||||||
(1973) |
|
рекомендуют |
эндобронхиаль- |
кации |
трахеи |
или |
в |
|
главном |
брон |
||||||||||||
ную |
интубацию |
двупросветной труб |
хе на стороне неповрежденного лег |
|||||||||||||||||||
кой Карленса для разобщения лег |
кого. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
ких, предупреждения асфиксии и на |
Восстанавливают |
|
целость |
трахеи |
||||||||||||||||||
пряженного пневмоторакса на сторо |
наложением |
швов с |
использованием |
|||||||||||||||||||
не разрыва бронха. |
|
|
|
|
лоскутов |
плевры, |
|
перикарда |
или |
|||||||||||||
При напряженной эмфиземе средо |
межреберного |
лоскута |
на |
ножке |
||||||||||||||||||
стения |
и |
отсутствии |
пневмоторакса |
(Wenzl, 1956). Проверяют, нет ли |
||||||||||||||||||
целесообразно |
вскрыть |
и |
дрениро |
второго разрыва трахеи или относи |
||||||||||||||||||
вать |
|
|
медиастинальную |
|
клетчатку |
тельно редко |
встречающегося |
одно |
||||||||||||||
разрезом в области яремной ямки. |
временного |
разрыва бронха. |
|
|
3\