Uschemlennye_gryzhi_zhivota_studenty (1)

Если состояние брюшной полости в ближайшие дни после ущемления не вызывает тревоги, нет повышения температуры тела и интоксикации, то больной может быть оставлен в стационаре и после необходимого обследования подвергнут плановому грыжесечению.

В случаях спонтанного вправления грыжи после длительного ее ущемления, особенно сопровождающегося явлениями кишечной непроходимости, настоятельно показано проведение лапароскопии. Данные, полученные при этом методе исследования, определяют дальнейшую тактику хирурга.

Если спонтанное вправление грыжи произошло по пути в операционную, во время вводного наркоза или начала местной анестезии, то тем не менее приступают к операции. После вскрытия грыжевого мешка, т.е. герниолапаротомии, осматривают близлежащие

органы. Обнаружив орган, подвергшийся ущемлению, извлекают его в рану и оценивают жизнеспособность. При затруднении в поисках ущемленного органа прибегают к помощи лапароскопии через устье вскрытого грыжевого мешка [Буянов В.М., 1978]. Затем операцию продолжают и заканчивают по общепринятым для ущемленной грыжи правилам.

Оперативное вмешательство, производимое по поводу ущемленной грыжи, чаще всего требует минимальной подготовки:

больного просят опорожнить мочевой пузырь или выводят мочу с помощью катетера, и затем бреют область операционного

поля и моют ее раствором нашатырного спирта, эфиром или бензином.

Однако у больных в тяжелом состоянии вследствие интоксикации при многочасовом ущемлении или вследствие тяжелой сопутствующей патологии необходима энергичная медикаментозная подготовка: введение сердечных средств, раствора Рингера—Локка, инфузии реополиглюкина, неокомпенсана или гемодеза. При соответствующих показаниях вводят и другие медикаментозные средства: например, лицам, страдающим сахарным диабетом, — инсулин и др. Введение спазмолитических (атропин, папаверин) и обезболивающих средств (морфин, омнопон, промедол) применяют непосредственно перед самим вмешательством в качестве премедикации.

Операцию по поводу ущемленной грыжи предпочтительнее проводить под общей ан е- стезией. Если же в период премеди кации или начала наркоза произошло спонтанное вправление грыжи, то операцию продолжают, стремясь найти подвергшийся ущемлению орган через герниолапаротомическую рану. При затрудненных поисках возможно через эту же рану использование лапароскопии [Буянов В. М., 1978].

Экстренная операция при ущемленной грыже имеет ряд принц ипиальных отличий от плановой операции при обычной неущемленной («холодной») грыже. Прежде всего следует помнить, что первоочередной задачей хирурга при ущемленной грыже является возможно более быстрое обнажение и фикса ция ущемленного органа во избежание ускользания его в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот. Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячиванием: рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, рассекают его дно. Обычно при этом изливается желтоватого или темно-бурого цвета жидкость (так называемая грыжевая вода). В связи с этим необходимо перед вскрытием грыжевого мешка изолировать рану марлевыми салфетками. Небольшое ко личество грыжевой воды берут для посева на микрофлору.

Сразу же по вскрытии грыжевого мешка ассистент берет ущем ленный орган и удерживает его в ране. Только после этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, т. е. грыжевые ворота. Делают это в наиболее безопасном направлении по отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемленный орган можно двояким способом: либо рассечение апоневроза начинают непосредственно со стороны грыжевых ворот, либо идут в противоположном направлении от неизменного апоневроза к рубцово - измененным тканям ущемляющего кольца. В обоих случаях, однако, во избежание повреждения подлежащего органа рассечение апоневроза необходимо производить, подведя под него желобоватый зонд.

Особо следует помнить о возможности ретроградного ущем ления. В связи с этим, если в грыжевом мешке находятся две или более петли кишки, то необходимо извлечь и осмотреть промежуточную петлю, которая располагается в брюшной полости.

Освободив ущемленный орган, оценивают его жизнеспособность. В случае ущемления кишки признаки жизнеспособности следующие: 1) восстановление нормального розового цвета;

2) восстановление перистальтики; 3) восстановление пульса ции сосудов брыжейки, вовлеченной в странгуляцию.

Если все указанные признаки налицо, то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку кишки вводят

100— 150 мл 0,25% раствора новокаина и согревают ущемленный участок в течение 10— 15 мин салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если же после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше признаков, то это сл у- жит показанием к резекции в пределах здоровых тканей.

По отношению к странгуляционной борозде, которая хорошо заметна на освобожденной от ущемления кишке, эти пределы составляют обычно 10—15 см в сторону отводящего отдела и 20—30 см в сторону приводящего отдела кишки. Это несоответствие обусловлено тем, что при ущемлении кишки, являющемся по существу одним из видов странгуляционной непроходимости, приводящий отдел, который находится выше препятствия, страдает гораздо больше, чем отводящий. В приводящем отделе кишка переполняется содержимым, стенка ее растягивается и истончается, что приводит к расстройству кровообращения по типу венозного стаза. В связи с этим наложение кишечного анастомоза вблизи странгуляционной борозды связано с опасностью последующего расхождения швов и развития перитонита.

Резекцию ущемленной кишки производят согласно общим хирургическим правилам, т.е. вначале поэтапно рассекают брыжейку и накладывают лигатуры на ее сосуды, а затем иссекают мобилизованную часть кишки. Анастомоз между приводящим и отводящим отделами предпочтительнее накладывать конец в конец, так как при этом восстанавливается анатомическая идентичность и сохраняется естественный пассаж кишечного содержи мого. Однако при резком несоответствии диаметров приводящего и отводящего отделов кишки прибегают к наложению анастомоза бок в бок.

В некоторых случаях сама по себе ущемленная кишка представляется вполне жизн е- способной, но имеет резко выраженные странгуляционные борозды, на месте которых может развиться некроз. В подобной ситуации прибегают к циркулярному погружению странгуляционной борозды узловыми серозно-мышечными шелковыми швами, желательно на атравматической игле, и только после этого погружают кишку в брюшную полость.

Вообще следует помнить, что в ущемленной петле кишки прежде всего страдает слизистая оболочка и подслизистый слой, которые не видны со стороны серозной оболочки и о поражении которых можно судить лишь по косвенным признакам. В литературе описаны случаи изъязвления слизистой оболочки и перфорации язв тонкой кишки, подвергшейся ущемлению. Описаны также случаи рубцового стенозирования тонкой кишки после ущемления, спаяния ее с окружающими органами, что приводило в последующем к возникновению кишечной непроходимости.

Исходя из этого, необходимо еще раз подчеркнуть, что если в подвергшейся ущемлению кишке отсутствует хотя бы один из трех указанных выше признаков жизнеспособн о- сти, то необходимо произвести ее резекцию. В отдельных случаях затем допустимо выведение зоны анастомоза внебрюшинно.

Значительно проще обстоит дело при некрозе ущемленного сальника или жирового подвеска (сальниковый отросток) толстой кишки. В этом случае некротизированную часть сальника или жировой подвесок перевязывают одной или несколькими лигатурами и удаляют, а проксимальную часть сальника вправляют в брюшную полость.

Погрузив в брюшную полость жизнеспособный или резецированный орган, подвергшийся ущемлению, выделяют из окружающей клетчатки грыжевой мешок полностью, п е- ревязывают его у шейки и иссекают. К иссечению грыжевого мешка не прибегают при обширных грыжах, у лиц преклонного возраста, отягощенных сопутствующими заболев а- ниями и у детей. В этих случаях лишь перевязывают и пересекают грыжевой мешок у шейки, а его внутреннюю поверхность смазывают спиртом для того, чтобы вызвать адгезию брюшинных листков.

В дальнейшем в зависимости от разновидности грыжи приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. С этого момента операция принципиально не отличается от планового грыжесечения, за исключением того, что при ущемленной грыже необходимо использовать наиболее простые, малотравматичные герниопластики, которые существен-

но не осложняют и не утяжеляют оперативного вмешательства.

Отдельно следует остановиться на принципах оперативного вмешательства при особых разновидностях ущемленной грыжи.

Обнаружив ущемление скользящей грыжи, хирург должен быть особенно внимательным при оценке жизнеспособности ущемленного органа в той его части, которая не имеет серозного покрова.

Наиболее часто соскальзывают и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. В первом случае при некрозе кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резе к- цию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. После окончания этого этапа операции приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. Во втором случае, при некрозе стенки мочевого пузыря, операция представляет не мен ь- шую сложность, поскольку приходится предпринимать резекцию ущемленной части мочевого пузыря с наложением эпицистостомы. В тяжелых случаях ограничиваются тампонадой околопузырной клетчатки с соответствующей стороны и наложением высокого свища мочевого пузыря.

При ущемленной грыже Литтре дивертикул Меккеля необходимо резецировать в любом случае, вне зависимости от того, восстановлена его жизнеспособность или нет. Необходимость удаления дивертикула вызвана тем, что этот рудимент лишен, как правило, собственной брыжейки, исходит из свободного края тонкой кишки и плохо кровоснабжается. В связи с этим даже кратковременное ущемление дивертикула Меккеля связано с опасностью некроза. Для удаления дивертикула либо используют лигатурно-кисетный способ, аналогичный аппендэктомии, либо производят клиновидную резекцию кишки, включая основание дивертикула.

При флегмоне грыжевого мешка операцию сразу же начинают со срединной лапаротомии, которую выполняют под общей анестезией. В этом случае ущемленный орган настолько прочно спаивается с грыжевыми воротами, что опасность ускользания его в брюшную полость практически минимальна. В то же время наличие гнойного воспаления в области грыжи создает реальную опасность инфицирования брюшной полости, если операцию начать обычным способом со вскрытия грыжевого мешка и освобождения ущемленного органа, не говоря уже о бесперспективности последнего мероприятия, поскольку в этом случае заведомо ясно, что ущем ленный орган подвергся некрозу и жизнеспособность его не может быть восстановлена.

Произведя лапаротомию, подходят к ущемленному органу изнутри. Если ущемлена кишка, то ее мобилизуют в указанных выше пределах, т. е. на 20—30 см в сторону приводящего отдела и 10—15 см в сторону отводящего отдела и пересекают на этом расстоянии. Концы ущемленной части кишки лучше всего прошить аппаратами УО, при отсутствии последних— перевязывают лигатурами, а между приводящим и отводящим отделами мобилизованной кишки накладывают анастомоз. Здесь также предпочтение отдают ан а- стомозу конец в конец и только при значительном несоответствии диаметров кишки прибегают к анастомозу бок в бок.

После наложения анастомоза брюшную полость закрывают наглухо и переходят к вмешательству непосредственно в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, вскрывают дно грыжевого мешка, а затем надсекают грыжевые ворота ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленный орган, включая слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости.

Вслед за этим, не выделяя из окружающих тканей грыжевого мешка, прошивают его кисетным швом, у шейки; надсекают стенки мешка изнутри несколькими радиальными разрезами и производят тампонаду мешка, чем и заканчивают вмешательство.

Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции противопоказана не только потому, что она заранее обречена на неудачу, но еще и потому, что она может привести к развитию содружественной тяжелой флегмоны брюшной стенки. Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи, но всегда необходимо помнить,

что первоочередной задачей хирурга в этом случае является сохранение жизни больному, а операцию по поводу рецидивной грыжи можно затем произвести в плановом порядке.

Указанную хирургическую тактику применяют почти во всех случаях флегмоны грыжевого мешка, за исключением гнойного воспаления ущемленной пупочной грыжи, при котором применяют циркулярный сквозной способ грыжесечения, предложенный И. И. Грековым.

У больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, не позволяющем выполнить широкую лапаротомию, допустимо прибегнуть к так называемой экстериоризации ущемленного органа. В этих случаях под местной анестезией рассекают грыжевой мешок и ущемляющие грыжевые ворота, после чего подвергшуюся ущемлению некротизированную кишку выводят и фиксируют за пределами грыжевого мешка. Допустимо также иссечение некротизированной части кишки и фиксация концов кишки в окружности раны по типу двуствольной стомы,

Послеоперационный период при ущемленной грыже требует значительно большего внимания, чем при плановом грыжесечении. С одной стороны, это обусловлено тем, что больные поступают в состоянии более или менее выраженного болевого шока и ин токсикации, а с другой — тем, что ущемления грыжи чаще всего возникают у лиц пожилого и преклонного возраста [Гуляев А.В., Матяшин И.М., Нестеренко Ю.А. и др., 1978].

В связи с этим, помимо обычных 'обезболивающих средств и холода на операционную область, больным назначают, как правило, средства, улучшающие гемодинамику и дыхание: кордиамин, камфору подкожно; в тяжелых случаях—коргликон или строфантин внутривенно. Для борьбы с интоксикацией назначают 1,5—2л изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера — Локка капельно в вену, реополиглюкин, неокомпенсан или гемодез.

В случае резекции кишки больных переводят на 1—2 дня на полное парентеральное питание. С этой целью назначают внутривенно 1,5—2л изотонического раствора хлорида натрия, 1л 10% раствора глюкозы, 800 мл белкового гидролизата, 500мл 10% раствора сорбитола, 100 мл 30% раствора хлорида калия. Указанные растворы составляют суммарно 3—4 л жидкости в сутки. Для лучшей усвояемости глюкозы вводят 16— 20 ЕД инсулина подкожно. Для борьбы с интоксикацией исключительно благоприятный эффект оказывает введение таких средств, как неокомпенсан или гемодез.

Что касается антибиотиков, то для их применения должны быть строгие показания. В частности, при небольших сроках ущемления, когда операция не таит в себе больших технических трудностей, нет никакой необходимости в назначении антибиотиков, если у больного отсутствуют дополнительные факторы риска развития послеоперационных и н- фекционных осложнений (см. главу IV). Наоборот, при флегмоне грыжевого мешка, некрозе кишки, сопутствующем перитоните применение антибиотиков не только жел ательно, но и обязательно.

Послеоперационный период при ущемленной грыже, особенно в случаях резекции кишки и сопутствующем перитоните, нередко осложняется парезом кишечника. Для борьбы с этим осложнением назначают 10% раствор хлорида натрия внутривенно в количестве 40—50мл, инъекции 0,01% раствора прозерина или убретида суммарно до 1мл в сутки при отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы. Полезно также назначение теплых сифонных клизм слабомыльными или крахмальными растворами, за исключением случаев резекции толстой кишки.

Больных выдерживают на строгом постельном режиме 1-е сутки после операции, а затем разрешают вставать. Постельный режим, однако, не исключает применения дыхательной и гигиенической гимнастики.

При обычном течении швы снимают на 8—9-й день после операции, больных выписывают для доследующего наблюдения в поликлинике через 10—14 дней после операции. Общий срок нетрудоспособности после операции по поводу ущемленной грыжи составляет в среднем 4—6 нед.

Отдельные виды ущемленных грыж

Ущемленная паховая грыжа. Ущемление паховой грыжи встречается в 60% случаев по отношению к общему количеству ущемлений, что соответствует наибольшей частоте паховой грыжи в хирургической практике вообще. Ущемлению чаще подвергаются косые 'паховые грыжи, так как они проходят на всем протяжении пахового канала, в то время как прямые грыжи проходят только через дистальную его часть.

Клиническая картина ущемленной паховой грыжи довольно характерна, так как все признаки ущемления легко заметны. Трудности встречаются только лишь при ущемлении канальной грыжи в глубоком внутреннем кольце пахового канала, которое можно в ыявить при очень внимательном осмотре. Обычно при этом в толще брюшной стенки соответственно локализации латеральной паховой ямки удается прощупать плотное, довольно болезненное небольшое образование, что помогает установлению правильного диагноза.

Дифференцировать ущемление паховой грыжи необходимо от пахового лимфаденита, острого орхиэпидидимита и ущемления бедренной грыжи. В первых двух случаях обычно нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу, нет резко выраженного болевого синдрома и рвоты, а боли чаще всего сопровождаются ранним повышением температуры тела. Установлению правильного диагноза помогает обычный физикальный осмотр, при котором удается определить неизмененное наружное кольцо пахового канала, наличие ссадин, царапин, гнойников нижней конечности или простатита, проктита, флебита геморроидального узла, которые являются причинами сопутствующего лимфаденита. В случаях орхиэпидидимита всегда удается определить наличие увеличенного болезненного яичка и его придатка.

У женщин, как правило, трудно дифференцировать ущемление паховой грыжи от бедренной, особенно три небольшом грыжевом выпячивании. Лишь при очень внимательном и осторожном осмотре можно установить, что бедренная грыжа исходит из-под паховой связки и наружное отверстие пахового канала свободно. Однако ошибка в дооперационном диагнозе здесь не имеет решающего значения, поскольку, в том и другом случае п о- казана срочная операция. Выяснив во время вмешательства истинную локализацию грыжевых ворот, избирают соответствующий способ пластики.

Оперативное вмешательство при ущемленной паховой грыже проводят согласно общим правилам хирургического лечения ущемленных грыж, которые диктуют следующий порядок грыжесечения: 1) разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, вскрытие дна грыжевого мешка; 2) удаление грыжевой воды и фиксация ущемленного органа; 3) рассечение грыжевых ворот и оценка жизнеспособности ущемленного органа. Закончив эти этапы, выделив, перевязав и удалив грыжевой мешок, приступают к пластической части операции.

Выше было отмечено, что при ущемлении грыжи необходимо использовать наиболее простые и надежные способы пластики грыжевых ворот.

При косой паховой грыже этим целям наиболее соответствует способ Жирара — Спасокукоцкого, который заключается в следующем: после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота на протяжении всего пахового канала верхневнутренний листок рассеченного апоневроза вместе с подлежащими внутренней косой и поперечной мышц а- ми живота подшивают отдельными шелковыми швами к паховой связке (рис. 29,а). При этом, чтобы не вызвать атрофии мышц, швы проводят не через всю их толщу, а только подхватывают перимизий и подтягивают таким путем мышцу к внутренней поверхности паховой связки. Оставшийся свободным нижненаружный листок апоневроза фиксируют в виде дубликатуры также отдельными швами к верхневнутреннему листку (рис. 29,6). При подшивании обоих листков апоневроза нужно оставить небольшое отверстие (диаметром около 0,7см) у дистального отдела паховой связки для того, чтобы пропустить семенной канатик.

При прямой паховой грыже наиболее удобен способ Бассини, по которому укрепляют заднюю стенку пахового канала, приподнимая семенной канатик и подшивая под ним от-

дельными швами край внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке (рис. 30,а). Семенной канатик укладывают поверх подшитых мышц и затем сшивают рассеченные листки апоневроза наружной косой мышцы без образования дубликатуры (рис.

30,6).

Необходимо заметить, что в настоящее время способ Бассини в чистом виде примен я- ют редко, обычно используют модификацию Постемского: к паховой связке под приподнятым семенным канатиком подшивают не только нависающий край мышц, но и вер хневнутренний листок апоневроза (рис. 31, а). Затем укладывают семенной канатик и п оверх него образуют дубликатуру из нижневнутреннего листка апоневроза (рис. 31,6). Таким образом, между двумя листками апоневроза образуется как бы вновь сформированный паховый канал.

Эффективен способ пластики прямой паховой грыжи, предложенный Н.И. Кукуджан о- вым: при этом способе к паховой связке подшивают не только поперечную мышцу с ее фасцией, но и край влагалища прямой мы шцы живота в ее самом нижнем отделе. Таким способом достигается надежное укрепление наиболее слабого места при прямой паховой грыже—заднеме-диальной стенки пахового канала.

У детей почти всегда применяют способ Ру — Оппеля, лри котором после наложения лигатуры на шейку грыжевого мешка и его пересечения просто ушивают наружное отверстие пахового канала двумя-тремя шелковыми швами.

Послеоперационный период при ущемлении паховой грыжи не отличается принципиально от такового при ущемлении грыж других локализаций. При паховой грыже н е- сколько чаще бывает рефлекторная задержка мочеиспускания, заставляющая прибегать к катетеризации мочевого пузыря.

Нередко в первые дни после операции наблюдается реактивный отек мошонки и ее содержимого, поэтому больным в эти дни необходимо надевать суспензорий.

Швы с операционной раны снимают в обычные сроки, больных выписывают через 10—12 дней после операции.

Ущемленная бедренная грыжа встречается в среднем в 25% случаев по отношению ко всем ущемленным грыжам. Клиника этого ущемления достаточно характерна и дифференциальный диагноз практически приходится проводить только между острым бедренным лимфаденитом и ущемленной паховой грыжей. В первом случае установлению и с- тинного диагноза могут помочь отсутствие в анамнезе грыжи, а при объективном иссле- довании—наличие ссадин, язв, гнойников на нижних конечностях, послуживших входными воротами для инфекции. Во втором случае, как уже отмечалось выше, ошибка в диагнозе не является принципиальной, поскольку больному так или иначе показано экстренное оперативное вмешательство. Помочь в установлении истинного правильного диагноза могут также явления кишечной непроходимости, которые развиваются при ущемлении кишки, или дизурические расстройства, обусловленные ущемлением мочевого пузыря, что нередко происходит именно при бедренной грыже.

Тем не менее иногда диагностическая ошибка в отношении лимфаденита выявляется непосредственно во время вмешательства, после кожного разреза, когда в области подкожного кольца бедренного канала (овальной ямки) обнаруживают не грыжевое выпячивание, а резко увеличенный, гиперемированный лимфатический узел Розенмюллера — Пирогова. Иссекать в этих случаях воспаленный лимфатический узел не следует во избежание длительной лимфореи и нарушения лимфообращения конечности. К воспаленному лимфатическому узлу необходимо подвести тампон и ограничить вмешательство части ч- ным ушиванием раны.

Оперативное вмешательство то поводу истинного ущемления бедренной грыжи включает те же этапы, что и при любой другой грыже. Следует, однако, помнить о возможности скользящего ущемления мочевого пузыря, чтобы при выделении грыжевого мешка не поранить случайно его стенку. Необходимо подчеркнуть, что операция по поводу ущемленной бедренной грыжи относится к наиболее трудным в техническом отношении вмешательствам вследствие узости оперативного доступа к шейке грыжевого мешка и близости важных анатомических образований: бедренных сосудов, паховой связки.

В связи с этим ликвидация ущемления при бедренной грыже возможна практически только в медиальную сторону за счет рассечения лакунарной (жимбернатовой) связки. Однако здесь нужно быть предельно внимательным, так как в 15% случаев лакунарную связку прободает крупная запирательная артерия, отходящая аномально от нижней надчревной артерии. Указанная аномалия в старых руководствах получила название «корона смерти», так как 'при случайном ранении артерии возникали сильные кровотечения, с ко-

торыми трудно было оправиться.

Осторожное и внимательное рассечение связки строго под визуальным контролем позволяет избежать этого крайне неприятного осложнения. Однако если все же ранение аномальной артерии произошло, то необходимо прижать кровоточащее место тампоном, пересечь паховую связку, выделить нижнюю надчревную артерию и п еревязать либо основной ее ствол, либо запирательную артерию сразу же у места ее отхождения. К рассечению паховой связки прибегают также в тех случаях, когда ликвидировать ущемление за счет рассечения одной лишь лакунарной связки не удается.

Из многочисленных способов пластики бедренной грыжи в случае ее ущемления практически приемлем лишь способ Бассини (рис. 32), который заключается в следующем: п о- сле иссечения грыжевого мешка паховую связку двумя-тремя шелковыми швами пришивают к верхней лобковой (куперовой) связке, т.е. к утолщенной надкостнице лобковой кости. Таким образом, закрывают внутреннее отверстие бедренного канала. Наложение более трех швов не рекомендуется, так как это может привести к сдавлению лежащей кнаружи бедренной вены.

Ведение послеоперационного периода при ущемленной бедренной грыже такое же, как при ущемленной паховой грыже.

Ущемленная пупочная грыжа также нередко встречается в хирургической практи- ке—около 10% случаев по отношению ко всем ущемленным грыжам.

Клиническая картина ущемленной пупочной грыжи настолько характерна, что ее практически трудно спутать с другой патологией. Следует, однако, учитывать, что п упочные грыжи чаще всего бывают невправимыми и наличие спаечного процесса в этой области может вызывать боли и явления частичной кишечной непроходимости, которые иногда неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственным отличительным признаком в этом случае служит наличие или отсутствие передачи кашлевого толчка.

При небольших пупочных грыжах возможно рихтеровское ущемление, представляющее известные трудности для распознавания, так как пристеночное ущемление кишки не сопровождается явлениями кишечной непроходимости.

Операцию при ущемленной пупочной грыже проводят, как правило, окаймляющим разрезом вокруг грыжевого выпячивания. В связи с этим грыжевой мешок вскрывают не в

области куполообразного дна, а несколько сбоку, т. е. в области тела. Рассечение апоневротического кольца производят в обе стороны в горизонтальном или в вертикальном н а- правлении, после чего делают ревизию ущемленного органа.

Исключение составляет операция при флегмоне грыжевого мешка, когда используют способ Грекова (рис. 33).

Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющий разрез кожи продолжают, н е- сколько суживая, через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают единым блоком ущемленную грыжу в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемленный орган проксимальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не освобождая ее содержимое. Если была ущемлена кишка, то между ее приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно конец в конец. При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксимальный отдел, п осле чего также удаляют грыжу единым блоком.

Из способов пластики пупочной грыжи в случае ее ущемления используют либо способ Сапежко, либо способ Мэйо. И в том, и в другом случае создают дубликатуру ап оневроза путем наложения П-образных швов, но при способе Сапежко это делают при продольном рассечении белой линии живота, в то время как при способе Мэйо апоневроз рассекают в поперечном направлении, несколько заходя на медиальные стенки влагалища прямых мышц живота (рис. 34). Верхний листок апоневроза так же, как и при паховой грыже, фиксируют отдельными узловыми шелковыми швами.

Послеоперационный период при пупочной грыже протекает без особенностей, за и с- ключением того, что у тучных больных в первые дни после операции необходимо плотно обшивать живот полотенцем или простыней в качестве своеобразного бандажа.

Ущемленная грыжа белой линии живота. Классическое ущемление грыж белой линии живота в хирургической практике встречается довольно редко. Гораздо чаще за ущемленную грыжу принимают ущемление предбрюшинной жировой клетчатки, которая выпячивается через щелевидные дефекты апоневроза белой линии живота. Тем не менее встречаются и истинные ущемления с наличием в грыжевом мешке петли кишки, чаще всего по типу грыжи Рихтера.

В связи с этим при оперативном вмешательстве по поводу предположительного ущемления грыжи белой линии живота необходимо тщательно распрепарировать пролабирующую сквозь дефект белой линии живота забрюшинную жировую клетчатку и при обнаружении грыжевого мешка вскрыть его, ревизовать находящийся в нем орган и затем иссечь грыжевой мешок. При отсутствии грыжевого мешка накладывают прошивную лигатуру на основание липомы кетгутом и отсекают ее. Для пластического закрытия грыжевых в о- рот применяют обычно простое ушивание дефекта апоневроза отдельными шелковыми швами. Редко при наличии множественных грыж применяют пластику белой линии живо-