глазки

косоглазии, обусловлена постоянным торможением функции центрального зрения косящего глаза. Истерическая амблиопия – снижение остроты зрения при истерии, а так же расстройства цветоощущения, полей зрения. Обскурационная амблиопия – при врожденном или рано приобретенном помутнении преломляющих систем глаза или птозом, пониженное зрение сохраняется после ликидации помутнения или птоза. Рефракционная амблиопия – при аметропиях (высокой гиперметропии и астигматизме), пониженное зрение при оптимальной коррекции.

Выделяют амблиопию с устойчивой и неустойчивой фиксацией. При амблиопии с устойчивой фиксацией указывают, какой участок глазного дна фиксирует изображение. Она м.б. с правильной(центральной, макулярной) и неправильной фиксацией. Плеоптика: для борьбы с амблиопией.

А-пенализация. Закапывание неамблиопичного глаза атропином или гиперкоррекция неамблиопичного глаза. При этом амблиопичный глаз начинает работать вблизи, а неамблиопичный – для дали. Не больше 4-6 мес, при неудачи – перейти к окклюзии. Б-Окклюзия: полное выключение одного глаза из зрительного акта или частичное выключение светофильтрами. Назначается от всего периода бодрствования и до периода зрительной нагрузки. Прямая окклюзия – выключение лучше видящего глаза, назаначается на 1-12 мес, требуется еженедельная проверка зрения. Попеременная – на несколько дней выключение то здорового, то больного. При достижении максимальной остроты зрения постоянную окклюзию заменяют на периодическую, а затем отменяют. Обратная окклюзия – окклюзия амблиопичного глаза для устранения неправильной фиксации.

В-локальный слепящий засвет: центральную ямку сетчатки стимулируют светом (белым или красным). Можно использовать высококонтрастные решетки.

Г-лазерплеоптика: локальное раздражение центральной ямки сетчатки лазерным лучом.

30.Содружественное косоглазие, основные этапы лечения.

Делится на нас-ко этапов. Лечение начинают с очковой коррекции. Чем раньше назначены очки, тем лучше результат. Очки выписываются на фоне циклоплегии, при гиперметропии – на 1 дптр меньше, для постоянного ношения. Ежегодно при необходимости коррекция линз.

1.Плеоптика: для борьбы с амблиопией.

А-пенализация. Закапывание неамблиопичного глаза атропином или гиперкоррекция неамблиопичного глаза. При этом амблиопичный глаз начинает работать вблизи, а неамблиопичный – для дали. Не больше 4-6 мес, при неудачи – перейти к окклюзии. Б-Окклюзия: полное выключение одного глаза из зрительного акта или частичное выключение светофильтрами. Назначается от всего периода бодрствования и до периода зрительной нагрузки. Прямая окклюзия – выключение лучше видящего глаза, назаначается на 1-12 мес, требуется еженедельная проверка зрения. Попеременная – на несколько дней выключение то здорового, то больного. При достижении максимальной остроты зрения постоянную окклюзию заменяют на периодическую, а затем отменяют. Обратная окклюзия – окклюзия амблиопичного глаза для устранения неправильной фиксации.

В-локальный слепящий засвет: центральную ямку сетчатки стимулируют светом (белым или красным). Можно использовать высококонтрастные решетки.

Г-лазерплеоптика: локальное раздражение центральной ямки сетчатки лазерным лучом. 2.Ортоптика – для формирования бинокулярного зрения. Синаптофор – слияние двух изображений в одно. Метод бинокулярных последовательных зрительных образов: засвет заднего полюса глаза без засвета центральной ямки, а затем слияние двух последовательных образов (пациент смотрит на белый фон). Провидится при остроте зрения не менее 0.3 с коррекцией.

3.Диплоптика: вызывается естественное ощущение двоения, что служит стимулом для фузии (бифовеального слияния изображения). При угле косоглазия, близким к 0. С помощью призм.

4.Хирургическое лечение. После курса плеоптики и ортоптики, если нет устранения девиации. Пересадка мышцы (ближе или дальше к лимбу) и изменение длины мышцы (удлинение или укорочение).

31.Паралитическое косоглазие. Этиология. Клиника, дифф.диагностика, лечение.

Обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц, вызванные различными травмами, опухолью, инфекцией. 1.отсутствие или ограничение подвижности ГЯ в сторону парализованной мышцы, 2.вторичный угол отклонения больше первичного, 3.диплопия. При длительном существовании паралитического косоглазия ГМ подавляет изображение косящего глаза, бинокулярное зрение утрачивается и двоение прекращается. Лечение: устранение причин, местно – физиотерапия. Хирургическое лечение - пересадка мышцы (ближе или дальше к лимбу) и изменение длины мышцы (удлинение или укорочение). Для освобождения от диплопии назначают призматические очки.

32.Острый дакриоаденит: клиника, диагностика, лечение.

Воспаление слезной железы. Эндогенное инфицирование: корь, скарлатина, паратит, брюшной тиф, ревматизм, ангина, грипп. Чаще односторонний, но при паротите, тифе м.б. двусторонним. Припухание, покраснение и болезненность в области слезной железы, повышение температуры, признаки интоксикации. Веко приобретает S-образную форму, вытянутую по горизонтали. В течение 2-3 дней железа увеличивается, нарастает отек и гиперемия, ГЯ смещается вниз и кнутри, хемоз (отек конъюнктивы). Диплопия. Пальпация в области железы очень болезненна. Выворот века невозможен из-за боли. Обычно процесс протекает доброкачественно, инфильтрат подвергается обратному развитию в течение 10-15 дней. Осложнения: абсцесс, флегмона ретробульбарного пространства. Лечение: борьба с общим заболеванием. А/б: ампициллин, оксациллин внутрь, при необходимости в/м бензинпенициллин, ампициллин, гентамицин. Симптоматические: анальгин, амидопирин, АСК, снотворные. Местно: физиотерапия (УВЧ, сухое тепло, УФ, эл-форез йода). Промывание конъюнктивы антисептиками (фурациллин, перманганат калия), мази с сульфаниламидами и а/б (10% сульфацилнитриевая мазь, 1% тетрациклиновая мазь). По показаниям: трансконъюнктивальная инцизия с дренированием и инъекцией новокаина и а/б.

33.Дакриоцистит новорожденных: клиника, дифф.диагностика, лечение.

Причиной является аномалии развития носового устья носослезного канала. Нарушается слезоотведение, возникает слизисто-гнойный или гнойный дакриоцистит. Через несколько дней после рождения появляются незначительные слизистые или слизистогнойные выделения в конъюнктивальной полости одного или обоих глаз, слезостояние, реже слезотечение, гиперемия конъюнктивы. Дифференцировать нужно с конъюнктивитом, отличие дакриоцистита – выделение слизисто-гнойного содержимого через слезные точки при надавливании на область слезного мешка. Иногда этого нет, но при повторных обследованиях, проведении пробы Веста (колларгол в глаз, оценить время появления в носу, в норме до 5 мин), промывании диагноз выставляется. Лечение: 1.массаж слезного мешка пальцем у внутреннего угла глазной щели сверху вниз. 2.закапывание антисептических капель (20%сульфацил-натрия, р-ры а/б). Если нет эффекта – 3.промывание слезных путей антисептиком под давлением. Если нет успеха – 4.зондирование

34.Хронический дакриоцистит: клиника, дифф.диагностика, лечение.

Причиной является стеноз носослезного канала, приводящий к застою слезы и отделяемого слизистой оболочки мешка. Стенки мешка постепенно растягиваются, его содержимое – благоприятная среда для м.о., вялотекущего воспаления. Упорное слезотечение, гнойное отделяемое из глаза, избыток слезы по краю нижнего века, мягкое выпячивание кожи под внутренней связкой век. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек вытекает слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. Канальцевая проба чаще положительная (в конъюнктивальный мешок колларгол, через 1-2 мин глаз обесцвечивается), а слезно-носовая – отрицательная (колларгол в глаз, оценить время появления в носу, в норме до 5 мин). Лечение: хирургическое – дакриорицисториностомия (резекция слезной кости, рассечь слезный мешок и слизистую носа, ушить их вместе).

35.Флегмона слезного мешка: клиника, дифф.диагностика, лечение.

Выход воспалительного процесса за пределы слезного мешка. Гипертермия, недомогание, головная боль. Гиперемия и отек окружающих слезный мешок тканей, распространеие со временем на веки и переносицу. В процессе абсцедирования

появляется флюктуация над областью слезного мешка, а при вскрытии – свищи. Иногда гной прорывается не наружу, а в полость носа через носослезный канал или разрешенную слезную кость. Лечение: а/б широкого спектра парентерально. Зондирование и промывание антисептиками. Вскрытие абсцесса, дренирование и наложение повязок с гипертоническим раствором.

36.Заболевания век: ячмень, халязион, блефарит. Клиника, лечение.

Ячмень: острое гнойное воспаление волосяного мешочка или сальной железы в корня ресницы. Вблизи края век на ограниченном участке появляется покраснение, болезненная припухлость. Инфильтрат увеличивается, отек века, конъюнктивы. На 2-3 день инфильтрат гнойно расплавляется, верхушка становится желтой. На 3-4 день головка ячменя прорывается, выделяется гной и некротизированные ткани, болезненность сразу уменьшается. Отечность и гиперемия проходят к концу недели. Лечение: кожу смажать 70% спиртом или 1% бриллиантовым зеленым на 70% спирту, в глаз закапывать 30% сульфацил-натрия 6-8 раз в день или а/б.

Халязион: хроническое пролиферативное воспаление хряща вокруг мейбомиевой железы. Развитие медленно, без явных признаков воспаления. Кожа над ним подвижна, р-р нес-ко мм, плотно спаян с хрящом. Со стороны века просвечивает сероватым цветом, слизистая вокруг утолщена и гиперемирована. Небольшие халязионы могут самостоятельно рассосаться. Или вскрывается через конъюнктиву. Лечение: 1% ртутная мазь. Хирургическое лечение: вскрытие. Через конъюнктиву – разрез перпендикулярно краю века, через кожу – параллельно краю века. Тщательно выделить с капсулой, полость тушировать спиртовым р-ром йода. Но конъюнктиву шов не накладывают, а стерильно повязкой придавливают к краю орбиты 20-30 мин для остановки кровотечения. На кожу накладывают 1-2 шва.

Блефарит: воспаление краев века. Простой блефарит: умеренное покраснение краев века, зуд, ощущение сора в глазах, учащение мигания и появление едкого пенистого отделяемого в углах глаз, утомляемость глаз. Чешуйчатый блефарит: края век красные, утолщены, кожа покрыта мелкими сухими бело-серыми чешуйками. Зуд, сильная чувствительность к пыли, зрительной нагрузке. Язвенный блефарит: жалобы как при чешуйчатом, на краях век желтые гнойные корочки, ресницы склеены (засохший секрет мейбомиевых желез). При удалении корочек отпадают ресницы, под корочками – кровоточащие язвочки. После этого рост ресниц неправильный, прекращение их роста, деформация краев век, м.б. их заворот. Лечение: туалет век – чешуйки и гной удаляют, края век обработать антисептиком (фурацилин). Массаж век сеткляными палочками. Высушить, обезжирить спиртом, смазать р-ром бриллиантового зеленого. На ночь смазать мазью с а/б и витаминами. Закапывать новокаин 5%, сульфацил-нитрий 30%

37.Аденовирусный конъюнктивит, клинические формы, диффд-ка, лечение. 1-эпидемический кератоконъюнктивит. Начало внезапно, лихорадка, увеличение и болезненность регионарных л/у, бессонница, признаки интоксикации. Конъюнктива гиперемирована, в нижних сводах конъюнктивы – фолликулы, множество мелких геморрагий. Отделяемое скудное. Чув-ть роговицы снижена. С 5 дня на роговице появляются точечные поверхностные инфильтраты, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, а затем это проходит и роговица становится нечувствительной. Инфильтраты рассасываются бесследно. Длительность до 1-2 мес. 2-аденофарингоконъюнктивальная лихорадка. Острое начало, катар верхних дыхательных путей. Конъюнктивит протекает в 3-х формах: 1) Катаральный. 2) Пленчатый: появление серых, нежных, тонких пленок, легко снимаются, при тяжелых формах – серые пленки на роговице, которые проходят бесследно. 3) Фолликулярная форма: менее острое начало, гиперемия и отек конъюнктивы, розовато-серые фолликулы, проходят бесследно, отделяемое скудное, возможны мелкие кровоизлияния. Дифф.д-з: Трахома - без фона общего заболевания, нет вовлечения л/у, фарингит, нет точечных инфильтратов и кровоизлияний. Паратрахома: отделяемое обильное и слизисто-гнойное, менее выражена аденопатия, нет респираторных проявлений. Лечение: интерферон, реаферон, интерлок местно, циклоферон парентерально, гаммаглобулин; антиметаболиты (идоксуридин), 0.5% теброфеновая, 0.5% флореналовая и 0.25% оксалиновая мази местно. Для предупреждения вторичной инфекции – а/б, сульфаниламиды. витС, В, Д. десенсибилизация.

38.Гонобленорея новорожденных. Этиология, клиника, лечение.

Гр (-) диплококк Нейссера. Инкуб период: нес-ко часов – 1-2 дня. Заражение во время прохождения ребенком родовых путей. Если заболевание началось через 5 дней и более

– заражение извне. Поражаются оба глаза. В первые 2-3 дня – водянистое отделяемое, со 2 дня отек век, их кожа напряжена, гиперемирована. Веки раскрываются с трудом, при этом из глазной щели фонтаном выплескивается кровянистое отделяемое. Конъюнктива резко гиперемирована, отечна, иногда с фибриновыми пленками. На 4-5 день отек и гиперемия уменьшаются, отделяемое становится густым, гнойным, желтого цвета. Возможна язва и перфорация роговицы. С конца 3 нед снова появляется жидкое отделяемое зеленоватого цвета. К концу месяца отек и гиперемия конъюнктивы спадают, становятся видны фолликулы. Они исчезают к концу 2 мес.

Лечение: промывание конъюнктивальной полости антисептиками (фурациллин, калия перманганата – 1:50000). В конъюнктивальный мешок – а/б первые нес-ко дней каждые 2-4 часа, по мере стихания процесса – 3-6 раз в сут. Мазевые формы на ночь. а\б:

бензилпенициллин, цефазолин, цефтазидим, ципрофлоксацин, офлоксацин, лемофлоксацин, мирамистин, сульфацил натрия, эритромициновая мазь, капли левомицетин. Системно: цкфалоспорины 3 (цефтриаксон, цефотаксим), фторхинолоны 2 (ципрофлоксацин, офлоксацин).

Для профилактики: санация беременных. У н/р – борная кислота, натрат серебра – 1 раз или сульфацил натрия – 3 раза.

39.Дифтерийный конъюнктивит. Клин.формы, лечение.

Возбудитель - коринобактерия дифтерии Леффлера.

1-дифтеритическая форма: редко. Остро, резкий отек век, кожа синюшно-багровая, горячая, болезненные, плотные. При раздвигании век боль усиливается, видно мутное, с хлопьями отделяемое. Гиперемии конъюнктивы нет из-за сильного ее отека. Через 2-3 дня на ней инфильтраты, их некроз, слияние, образование пленок, которые плотно спаяны с подлежащей тк. Если их снять – под ними кровоточащие язвы. На роговице инфильтраты фарфорового цвета, после разрешения – помутнение. Со 2 нед отек уменьшается, увеличивается кол-во слизисто-гнойного и кровянистого отделяемого. Через 2 нед завершение, остаются звезчатые рубцы.

2-крупозная форма: чаще всего. Остро, отек век, скудное отделяемое, пленки серогрязного цвета. Роговица почти не поражается.

3-катаральная форма: чаще у н/р. Слабый отек и гиперемия с цианотичным оттеком, пленок нет.

Лечение: изоляция. Противодифтерийная сыворотка по методу Безредко. Для проф вторичной инфекции системно а/б: бензилпенициллин, эритромицин. В конъюнктивальную полость: каждые 2-3 часа пенициллин или 2-3 раза в день эритромициновую мазь. При поражении роговицы: таурин, ретинол, солкосерил, декспантенол. Витамины.

40.Трахома. Этиология, клиника, дифф.д-з, лечение.

Этиология: хламидии трахоматис серотипов А, В, С. Это внутриклеточные паразиты, размножаются в эпителиальных клетках, скапливаются в цитоплазме. Начало незаметное, течение хроническое. Стадии:

1-Сосочковая (зернистая) – в переходной кладке век, чаще верхнего, – типичные крупные фолликулы, глубокие, студенисто-мутыне. Конъюнктива гиперемирована. Чувство песка в глазах, небольшая светобоязнь, слизисто-гнойное отделяемое. Веки утолщены, по утрам склеены.

2-Стадия начинающегося регресса. Гиперемия конъюнктивы, много зрелых фолликулов, они сливаются, становятся серо-желтыми. Фолликулы распадаются и на их месте образуется соединительная ткань. Имеются фолликулы разной стадии развития. При вскрытии фолликула выделяется студенистая масса с сукровицей. Больные заразны. 3-Стадия выраженного регресса, рубцевания. Признаки первых 2-х стадий, преобладание регресса фолликулов. Линейные рубцы, а между ними инфильтрированная, гипермированная ткань с фолликулами. Заворот век, трихиаз (неправильный рост ресниц), укорочение сводов, слезотечение. Возможно вовлечение слезной железы – сухость.

4-Излеченная трахома. Конъюнктива вся в рубцах, белесоватая, блестящая. Возможны рецидивы. Вовлечена роговица: в поверхностных слоях лимба мелкие, округлые

сероватые инфильтраты, окруженные сосудами (выступают или вдавлены). Далее захватывается вся роговица, она мутная, неровная, как бы пленка, которая пронизана сосудами. Это – паннус. Может занимать всю половину роговицы, его граница резкая. Паннус может быть тонким (неясная, мало васкуляризированная пленка), сосудистый (более выраженное помутнение, много сосудов), мясистый (выраженное помутнение, богатое сосудами).

Дифф.д-з: на начальных стадиях – фолликулярные конъюнктивиты. Простой фолликулез (фолликулы мелкие, розовые, прозрачные, расположены вряд, на фоне здоровой конъюнктивы, на нижней переходной складке). АВ-конъюнктивит (на фоне общего заболевания, вовлечение л/у, фарингит, точечные инфильтраты и кровоизлияния). Лечение: общая и местная а/б тетрациклинового ряда, сульфаниламидами; экспрессия фолликулов специальными пинцетами (не ранее 2-3 нед от начала лечения). Местно – капли 4-6 раз в день в теч 1-6 мес. Лечение в противотрахоматозных диспансерах.

41.Осложнения трахомы и их лечение.

1.Острый конъюнктивит, вызванный вторичной флорой. Это отягощает течение, изменяет клиническую картину, затрудняет диагностику и лечение. Возможно присоединение каналикулита, дакриоцистита.

2.Гнойная язва роговицы. Образуется на нижней трети паннуса. Язва может распространяться по поверхности и в глубину. Перфорация роговицы. Лучший исход – сращенное бельмо. При тяжелом течении – эндофтальмит и панофтальмит, гибель глаза. 3.Трихиаз – неправильный рост ресниц. Если они растут в сторону глазного яблока, то травмируют его и развивается кератит.

4. Рубцевание может привести к завороту век. Рубцевание края века ведет к закупорке мейбомиевых желез, накоплению их секрета, их растяжению и обызвествлению. Хрящ становится утолщенным и бугристым.

5.Рубцевание по ходу слезоотводящих путей – симблефарон (сращение конъюнктивы ГЯ и век). Рубцевание конъюнктивы – перерождение желез, они не вырабатывают слизь и слезы, ГЯ не смачивается, образуется глубокий паренхиматозный ксероз (высыхание роговицы).

Антибиотики. Хирургическое лечение. При трихиазе – если отдельные ресницы – их прижигают; если много – пересадка слизистой губы, чтоб отодвинуть линию роста ресниц от глаза. При завороте века – изменение формы хряща. При ксерозе – пересадка в нижний конъюнктивальный свод протока околоушной слюной железы.

42.Паратрахома: этиология, клин.формы, дифф.д-з, лечение.

Возбудители: трахоматозные хламидии серотипов E,F,G,H,K. Реже пситтакозные хламидии. В глаза хламидии заносятся с руками, через зараженную воду, новорожденные – при прохождении по родовым путям. Чаще поражается один глаз. Отек, инфильтрация, сосочковая гипертрофия конъюнктивы нижнего века и переходной складки. Отделяемое сначала скудное и слизистое, затем гнойное и обильное. Возможно образование нежных фибринозных пленок, субэпителиальный и эпителиальный точечный кератит, инфильтрация лимба, иногда мелкие краевые абсцессы. Часто регионарная аденопатия.

Диффд-з: АВ-конъюнктивит: водянистое и скудное отделяемое, аденопатия более выражена, респираторные проявления. Трахома: двусторонний процесс, чаще на верхнем веке, паннус, рубцы. Для окончательного диагноза – лаб.диагностика (ИФА, ПЦР).

Лечение: тетрациклин, окситетрациклин, доксициклин, эритромицин, сульфапиридазин, офлоксацин, азитромицин, кларитромицин. Местно: тетрациклин, эритромицин, сульфапиридазин, офлоксацин.

43.Общая симптомология воспалений роговицы.

При осмотре роговицы в боковом свете ее прозрачность нарушена, в ней возникают очаги воспаления – инфильтраты. Инфильтраты могут быть разные по размеру, величине, форме, количеству, цвету (от серого до желтого), а вокруг инфильтратов – отек роговицы. Роговица теряет блеск в тех местах, где нет эпителия или есть его отек. Если инфильтрат поверхностный, то меняется рельеф передней поверхности роговицы, а при глубоком – нет выбухания роговицы. Из-за гипоксии, отека, накопления гистаминоподобных веществ в роговицу прорастают сосуды. Различают поверхностную,

глубокую и смешанную васкуляризацию. При поверхностной – сосуды ярко-красные, переходят на роговицу с лимба, ветвятся, анастомозируют. При глубокой – сосуды из-под лимба, имеют кирпичный цвет, виде щеточек, не ветвятся, не анастомозируют. Инфильтрат может рассосаться или разрешиться рубцом. Роговичный синдром – светобоязнь, блефароспазм, слезотечение, перикорнеальная инъекция.

44.Клинические формы герпетических кератитов. Принципы лечения.

Часто рецидивы, каждая атака приводит к все более тяжелому рубцеванию роговицы, потеря зрения до полной слепоты.

А)Первичный. У детей до 5 лет. Стоматит, генерализованный герпес кожи и слизистых, аденопатия. Роговичный синдром, перикорнеальная инъекция, серозное или серозногеморрагическое отделяемое. На роговице множество различных инфильтратов. Появляются пузырьки, приподнимающие эпителий, а после вскрытия – эрозии, зоны некроза (язвенный кератит). В роговицу быстро врастают сосуды. Иридоциклит, неоваскуляризация радужки.

Б)Послепервичный. Полная анестезия роговой оболоски и конъюнктивы (поражение чувствительных ветвей тройничного нерва). Нет васкуляризации. Обычно 1 глаз. 1-везикулярный (поверхностный)

2-древовидный (поверхностный): слезотечение, светобоязнь, перикорнеальная инъекция. При осмотре роговицы – в центре роговицы участки помутнения в виде штрихов и черточек. Затем мелкие пузырьки, инфильтраты, эрозии, которые соединяются между собой (ветки дерева). Повторяют ход нервных волокон в роговице.

3-метагерпетический (глубокий) – из древовидного. Эрозии распространяются по площади и глубине, свежие очаги, их слияние, рубцевание. Как географическая карта. 4-Дисковидный (глубокая). Начало с глубоких слоев в центральной зоне, отек распространяется на всю строму, она утолщается в 2 и более раз. Очаг серо-белого цвета, с четким контуром, вокруг него складки десцеметовой оболочки. 5-Увеакератит (глубокая).

Лечение: 1)Вирусоцидная или вирусостатическая терапия. Противовирусные препараты: идоксуридин (антиметаболит, нарушает синтез ДНК), флофеналь, теброфен, бонафтон – все местно, ацикловир (местно и парентерально).

2)иммунотерапия: гамма-глобулин, ИФЧЛ, офтальмоферон, интерферон-альфа, пирогенал, полудан, левамизол, т-активин.

3)патогенетическая терапия: антиоксиданты (токоферол, эмоксипин, таурин) 4)Хирургия: лазер-коагуляция инфильтратов роговицы, пересадка роговицы.

45.Фликтенулезные (туберкулезно-аллергические) воспаления глаз. Этиология, клиника, лечение.

Сенсибилизация роговицы в МБТ и продуктам распада туб.очага. Обычно в роговице нет МБТ. Роговичный синдром. Веки и нос отечны, шея выглядит утолщенной за счет увеличенных л/у. на конъюнктиве или роговице образуется фликтена – инфильтрат из лимфоцитов и макрофагов. В типичных случаях около лимба образуется серовато-белого цвета полупрозрачный узелок, который продвигается по роговице, а за ним врастают сосуды. Различают: на конъюнктиве – милиарный фликтенулезный конъюнктивит, гигантская фликтена; на роговице – поверхностный инфильтративный, фликтенулезная язва, глубокий инфильтративный, кератомаляция.

Лечение: с фтизиатром. Противотуберкулезная, противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия, устранение аллергизирующих факторов, витаминотерапия. Местно: ГКС в каплях и парабульбарно. После стихания воспаления: рассасывающая терапия (этилморфина гидрохлорид, коллагеназа, гиалуронидаза).

46.Гнойная ползучая язва роговицы. Этиология, клиника, лечение.

Кератит, сопровождающийся некрозом и дефектом роговицы. Факторы риска: хр конъюнктивит, дакриоцистит, ксероз, микротравмы роговицы, длительное ношение контактных линз. Возбудители: чаще пневмококк, мб стрептококк, стафилококк, диплококк, СГП. В центре роговицы инфильтрат, роговичный синдром, перикорнеальная инъекция, гнойное отделяемое. В центре инфильтрата – язва, один ее край подрыт, приподнят, серповидной формы, она прогрессиует. Через 3-5 дней может инфильтрироваться вся роговица. В это же время появляется гипопион до половины передней камеры или больше. Язва углубляется до десцеметовой оболочки и некоторое

время удерживается. Появляется десцеметоцеле (проминенция десцеметовой мембраны)

– угроза перфорации. При прободении роговицы радужка тампонирует отверстие. В благоприятных случаях обновляется влага передней камеры, внутренние структуры глаза не инфицируются и образуется сращенное бельмо роговицы. При неблагоприятных условиях – эндофтальмит, панофтальмит и гибель глаза.

Лечение: посев с роговицы (определить возбудителя и чувствительность к а/б). осмотр конъюнктивы на наличие инородного тела. Промывание носо-слезных путей (при дакриоцистите – дакрицисториностомия или временная перевязка слезных канальцев). Парентерально а\б широкого спектра: тобрамицин, гентамицин, ванкомицин, ципрофлоксацин, цефазолин, цефотоксим, цефтриаксон. в/в гемодез, хлористый Са. Место – а/б каждый час, мидриатики (цикломед, ирифрин) – для профилактики задних синехий (м/у задней пов-тью радужки и перед пов-ть хрусталика). В конъюнктивальный мешок сухой сульфацил натрия. а/б под конъюнктиву 2 раза в день. Парацентез роговицы для ликвидации гипопиона и обновления жидкости передней камеры. При угрозе перфорации: ингибиторы протеаз (контрикал) в инъекциях под конъюнктиву. Пересадка роговицы.

47.Поражение органа зрения при А-авитаминозе у детей. Клиника, лечение.

Поражаются оба глаза. 3 стадии: 1-прексероз: нарушение сумеречного зрения (гемералопии), быстрое высыхание роговицы, она тускнеет, десквамация эпителия. 2-ксероз: сухость конъюнктивы, она матовая, исчезает полоска слезы у свободного края нижнего века. При замедленном мигании роговицы высыхает через несколько секунд. Признак Искерского-Бито – отделяемое в виде высохшей пены в конъюнктивальных сводах и на роговице. В роговице точечные помутнения. Начинается ороговение роговицы, поэтому понижается острота зрения и чувствительность роговицы. 3-кератомаляция: желтовато-белое диффузное помутнение роговицы, эпителий над ним легко отслаивается. Инфильтрированные участки роговицы расплавляются. Безболезненно. Атрофия ГЯ.

Лечение: вит А: разовая доза для детей 5-10 тыс МЕ, суточная до 20 тыс МЕ. При кератомаляции срочная госпитализация и немедленно в/м 100 тыс МЕ масляного р-ра витА. Местно: рибофлавин, препараты, улучшающие эпителизацию (солкосерил, декспантенол). Для профилактики вторичной инфекции – а/б и сульфаниламиды. Сквозная кератопластика.

48.Рубцовые помутнения роговицы, методы восстановления зрительных функций при них. Целевые назначения и виды пересадки роговицы.

Если эрозии и инфильтраты не достигли боуменовой мембраны, то они проходят бесследно. Если боуменова мембрана была поражена, то образуются помутнения роговицы.

1-Облачко (нубекула) – невооруженным глазом почти не определяется, острота зрения снижена незначительно и только при расположении по центру роговицы.

2-Пятно (макула) – более интенсивно, заметно невооруженным глазом. При центральном расположении снижает остроту зрения в большей степени.

3-Бельмо (лейкома) – грубое помутнение роговицы светло-серого или белого цвета, пронизано сосудами. Иногда сращено с радужкой (сращенное бельмо роговицы). Острота зрения при расположении бельма по центра равно светоощущению.

Если рубцы расположены по периферии, то они нарушают сферичность роговицы и возникает роговичный астигматизм.

Лечение: кератопластика. Из-за особенности строения и кровоснабжения хорошо приживается и не отторгается. Виды пересадки: 1.По величине: частичная, субтотальная и тотальная. 2.По глубине иссекаемых слоев: поверхностная и сквозная.

Целевые направления: 1-оптическая цель (повышение остроты зрения). 2-лечебная (при кератитах, не поддающихся консервативному лечению). 3-мелиоративная – послойная кератопластика для улучшения структуры бельма как предварительный этап. 4- тектоническая – для закрытия дефекта роговицы при ее изъязвлении и прободении. 5- рефракционная – для изменения преломляющей способности.

В случаях, когда трансплантат приживается мутным (бельмо после химического ожога), показано кератопротезирование. 2 этапа: сначала в соях роговицы вводят опорную часть протеза с отверстием для оптического цилиндра в центре. Через несколько месяцев

после укрепления опорной части в центре ее делают трепанацию роговицы и ввинчивают оптическую часть протеза.

49.Врожденные катаракты. Патогенез, клиника, диагностика, клин.формы, показания к хир.леч.

Причины – наследственная патология, терратогенные факторы, ВУИ (особенно краснуха). При осмотре в области зрачка беловатое помутнение хрусталика различной интесивности, рефлекс с глазного дна тусклый или отсутствует. Острота зрения ниже возрастной нормы.

1)Полная (диффузная) катаракта – тотальное помутнение хрусталика, рефлекс с глазного дна отсутствует, зрение снижено до светоощущения.

2)Зонулярная – частичное помутнение хрусталика в виде отдельных слоев между эмбриональным ядром и кортикальным слоем. Остальная часть хрусталика прозрачная. При боковом освещении – вид серого диска. В прямом свете – темный диск на фоне красного рефлекса с глазного дна. Острота зрения – несколько сотых – несколько десятых. При мидриазе обычно острота зрения выше.

3)Центральная – помутнение только эмбрионального ядра. В боковом свете – серый центральный диск. В прямом свете – темное центральное пятно на фоне красного рефлекса с глазного дна. Острота зрения значительно снижена, при мидриазе повышается.

4)Пленчатая – плоская мембрана, состоящая из помутневших передней и задней капсулы хрусталика при рассасывании его вещества. Рефлекс с глазного дна чаще отсутствует, иногда слабо-розовый. Острота зрения до светоощущения или сотые.

5) полярные. Передние и задние. Обычно не прогрессируют, на зритеьные функции не влияют или незначительно снижают.

Если катаракта полная или перекрывает оптическую ось, то показано раннее хирургическое лечение. При частичных катарактах срок определяют в зависимости от прогнозируемой остроты зрения.

50.Хирургическое лечение врожденной катаракты. Клиника и коррекция афакии.

Если катаракта полная или перекрывает оптическую ось, то показано раннее хирургическое лечение. При частичных катарактах срок определяют в зависимости от прогнозируемой остроты зрения. Центральные катаракты вызывают более значимое снижение остроты зрения, чем зонулярные и полярные, поэтому оперируются в более ранние сроки. У новорожденных и детей до года выполняют ленсвитрэктомию (удаление хрусталика и части стекловидного тела), после 2 лет – аспирация хрусталика. У большинства детей впоследствии развивается помутнение задней капсулы хрусталика. Афакия – состояние глаза без хрусталика. Передняя камера глубокая, дрожание радужки. Коррекция положительными линзами в зависимости от рефракции. Если была эмметропия, то для дали 10-12 дптр, для чтения еще плюс 3 дптр. Если только на одном глазу афакия, то очки сложно применять из-за тяжести одного стекла. К тому же, на сетчатке здорового и афакичного глаз будет разных размеров изображение. Вместо очков можно использовать контактные линзы. Оптимальное средство коррекции – интраокулярные линзы: переднекамерные линзы, ирис-клипс-линзы, заднекамерные линзы

51.Приобретенные катаракты. Патогенез, клиника, лечение. Осложнения при созревании катаракты. Особенности хирургического лечения.

По этиологии: старческие, осложненные, травматические, лучевые, при общих заболеваниях, при интоксикации. Чаще всего встречается старческая, она м.б. корковой (серой) или ядерной (бурой) и смешанной.

Корковая: начало с коры у экваторов, центр долго не мутнеет, поэтому острота зрения не страдает. Жалобы на мушки, дым перед глазами. 1.Начинающаяся катаракта: жалоб нет. При осмотре на широком зрачке – спицеобразные радиальные потемнения. Боковой свет – серые, прямой – черные. 2.Незрелая катаракта: помутнение почти всей коры, жалобы на снижение остроты зрения. Набухание хрусталика приводит к уменьшению глубины передней камеры, угол тоже уменьшается. Предметное зрение. 3.Зрелая: хрусталик теряет воду, уменьшается. Передняя камера углубляется. Помутнения более гомогенные. Остается лишь светоощуение с правильной проекцией света. 4.Перезрелая: сначала фаза молочной катаракты: хрусталик вновь набухает, кора хрусталика становится жидкой

массой, которая рассеивает свет (неправильная проекция света). Распад белковых молекул. Вторая фаза: морганиевая катаракта – волокна рассасываются, ядро оседает, хрусталик уменьшается. Дрожание радужки. Третья фаза: полное рассасывание ядра – больной снова видит, применять стекла на 10-12 дпрт.

Бурая (ядерная) катаракта: центральное зрение нарушается рано. Больной перестает пользоваться пресбиопическими очками. Появляется или усиливается близорукость. Ядро хрусталика преломляет сильнее, чем периферия. Хрусталик обычно не набухает. Осложнения: факогенная глаукома: факоморфическая – при бурном оводнении хрусталика (незрелая катаракта) и факолитичсекая (при перезрелой) – во время фазы молочной катаракты из-за набухания хрусталика, а во время морганиевой – из-за распада хрусталика мигрируют макрофаги, которые закупоривают бухту угла. Разрыв капсулы хрусталика (молочная набухающая), факолитический иридоциклит (после разрыва капсулы хрусталика – как реакция на белок), вывих хрусталика в переднюю камеру (после разрыва передней капсулы).

Лечение: в начальной стадии – консервативно для замедления прогресса. Азапентацин, таурин, катахром и другие. Хирургическое лечение – при снижении остроты зрения, потери трудоспособности, снижении качества жизни. Используют малые самогерметизирующиеся тоннельные разрезы, дробление ядра хрусталика энергией.

52.Особенности хирургической обработки ран придаточного аппарата глаза.

Туалет раны фурацилином 1:5000, ничего не иссекается. Швы начинают накладывать с ресничного края века, обращая внимание на его тщательную адаптацию. Швы накладывают в 2-3 этажа. Начинают с конъюнктивально-хрящевой порции века, шовный материал – рассасывающийся, атравматический. Вкол со стороны раны, чтоб узел не травмировал роговицу. Швы обработать р-ром бриллиантовой зелени. При повреждении слезного канальца – восстановление его проходимости: сначала с помощью зондов, а затем ушить. Зонд остается на несколько дней.

53.Контузии ГЯ. Клиника, лечение.

Контазии различают по степени тяжести, критерием является прогноз в отношении сохранности зрительных функций.

1.Легкая степень: при обычном течении снижения зрительных функций не произойдет. 2.Средней степени – снижение остроты зрения до 0,4-0,5 3.Тяжелой степени – более резкое снижение зрительных функций.

Если размер травмирующего предмета больше размера глазницы, то удар воспримется стенками орбиты, веками (гематома век), м.б. экзофтальм (ретобульбарная гематома). Пальпация для диагностики переломов стенки орбиты. Если появилась подкожная эмфизема – повреждение внутренней стенки орбиты (клетки решетчатого лабиринта). Со стороны переднего отрезка ГЯ: гемифема (кровоизлияние в переднюю камеру), перикорнеальная инъекция, стушеванность рисунка радужки (контузионный иридоциклит), контузионный мидриаз с возможной деформацией зрачка из-за надрыва сфинктера или иридодиализ (разрыв радужки), изменение глубины передней камеры с дрожанием радужки (подвывих хрусталика). Со стороны заднего отрезка ГЯ: гемофтальм (в стекловидное тело), кровоизлияние и ишемия сетчатки, разрыв сосудистой оболочки, отслойка сетчатки.

Первая помощь: госпитализация, строгий постельный режим, холод на глаз. Кровоостанавливающие средства: хлористый кальций, этамзилат, викасол. А/б и стероиды местно. Индаметацин внутрь. Осмодиуретики.

Экстренная хирургическая операция показана при: 1-вывих хрусталика в переднюю камеру

2-субконъюнктивальный разрыв склеры, гипотония ГЯ, глубокая передняя камера и участок выбухания конъюнктивы ГЯ черного цвета в перилимбальной области.

54.Субконъюнктивальный разрыв склеры. Клиника, лечение.

Субконъюнктивальный разрыв склеры, гипотония ГЯ, глубокая передняя камера и участок выбухания конъюнктивы ГЯ черного цвета в перилимбальной области. При ПХО накладывают склеральные швы, расстояние между ними не более 2 см. узлы нужно погрузить в рану или очень коротко обрезать шовный материал над узлами. Проводится ревизия раны с широким разрезом конъюнктивы. Если есть небольшое выпадение и ущемление в ране ресничного тела или сосудистой оболочки, то после орошения ткани р-

ром а/б осторожно вправляют выпавшую ткань и накладывают швы. Если вправить не удается, выполняют криопексию или термокоагуляцию сосудистой оболочки или ресничного тела.

55.Прямые и косвенные признаки проникающего ранения ГЯ, первая врачебная помощь.

Прямые: 1.видны края раны через все фиброзные слои капсулы глаза. 2.выпадение в рану оболочек глаза. 3.наличие инородного тела в полости глаза. 4.воздух в передней камере или стекловидном теле. 5.отверстие в радужке, если не было его в анамнезе (операции).

Косвенные: серое пятнышко на роговице, мелкая или глубокая передняя камера, деформация зрачка, кровоизлияние в переднюю камеру (гифема), помутнение хрусталика, гипотония ГЯ, кровоизлияние под конъюнктиву, кровоизлияние в стекловидное тело.

Первая врачебная помощь: закапать в глаз р-р а/б, наложение бинокулярной повязки, парентерально ввести разовую дозу а/б широкого спектра действия, введение противостолбнячной сыворотки (по показаниям), транспортировка щадящим видом транспорта в глазное хирургическое отделение в горизонтальном положении.

56.Слепое проникающее ранение ГЯ, способы локализации внутриглазных инородных тел, особенности тактики лечения.

Проникающее слепое ранение – ранение, проходящее через все слои фиброзной капсулы глаза (роговицу или склеру), инородный предмет оказывается в полости глаза. Для диагностики инородных тел в глазу применяют метод рентгенолокализации по КомбергуБалтину. Используют алюминиевый протез-индикатор с радиусом кривизны как у роговицы. В центре – отвертие 11 мм в диаметре, по краю отверстия нанесены свинцовые точки во взаимно перпендикулярных меридианах. ГЯ обезболить каплями дикаина, установить протез, чтоб его точки были на лимбе на 3-6-9-12 часов. Проводят 2 рентгеновских снимка: в прямой и боковой проекции. По прямой проекции – меридиан, где находится тело и его удаленность от оси глаза; по боковой – степень удаленности от лимба. По схеме-измерителю вычисляют точную локализацию. Дополнительно можно воспользоваться УЗИ. Если есть зияющие раны глаза, то протез не накладывается, а можно провести маркировку лимба рентгенконтрастным вещестовм (висмут). Для обнаружения неметаллических предметов в переднем отделе глаза используют бесскелетную рентгенографию по Фогту.

Лечение: для удаления инородных тел используют диасклеральный, передний и прямой методы. Диасклеральный – разрез в склере в месте проекции инородного тела, удаляют с помощью электромагнита или ручного постоянного магнита. Передний путь удаления – транслимбальный разрез, только если инородное тело в переднем отделе глаза. Прямой путь – через рану, при больших зияющих ранах, инородных телах, ущемленных в краях раны.

57.Клинические формы раневой инфекции в глазу. Методы лечения.

1)гнойный иридоциклит: инфекция в переднем отрезке ГЯ. Признаки: гнойный налет на швах, слизисто-гнойное отделяемое, смешанная инъекция, гипопион, тушеванность радужки, снижение остроты зрения до сотых. Лечение: а/б широкого спектра местно каждый час в виде капель, инъекция под конъюнктиву 2 раза в день, в\в а/б 2 раза в день, ингибиторы ПГ внутрь, парацентез роговицы с промыванием передней камеры а/б. 2)Эндофтальмит: воспаление в заднем отрезке ГЯ. Признаки: желтое свечение зрачка, снижение остроты зрения до светоощущения. Лечение: местная и общая а/б терапия, витрэктомия (удаление стекловидного тела и введение р-ра а/б). Если нет эффекта, острота зрения равна 0, то проводят энуклеацию (удаление ГЯ) из-за угрозы панофтальмита.

3)Панофтальмит – воспаление всех оболочек ГЯ с выходом инфекционно-воспалительного процесса за пределы ГЯ. Признаки: признаки интоксикации, отек и гиперемия век, хемоз (отек конъюнктивы), экзофтальм, неподвижность ГЯ, острота зрения 0. Лечение:

массивная а/б терапия, эвисцерация ГЯ – роговица отсекается по лимбу, все содержимое ГЯ удаляется острой ложечкой, остается склеральный бокал, в который засыпают сухой сульфацил-натрий.