книги / Наноструктурированная керамика на основе диоксида титана для ортопедического этапа лечения пациентов с переломами и приобретенными дефектами челюстных костей

ния наблюдалось увеличение исследуемых количественных показателей ЭМГ в состоянии покоя справа и слева до 35,010 и 34,250 мкВ соответственно при максимальном напряжении собственно жевательных мышц справа и слева 429,250 и 426,320 мкВ.

Под контролем УЗИ удалось максимально улучшить взаимоотношение структурных элементов ВНЧС, а нормализация показателей ЭМГ и УЗ-допплерографии свидетельствовала об эффективности проведенных ортопедических мероприятий на подготовительном этапе к хирургическому лечению с обеспечением успешного последующего ортопедического лечения (рис. 2.16).

Рис. 2.16. Этот же пациент: а – ОПТГ (состояние после хирургического лечения и установки имплантатов); б – конструкция сложночелюстного протеза в полости рта

Выписка из истории болезни № 32. Пациент М-в, 45 лет; са-

мостоятельно обратился в стоматологическую клинику ПГМУ по поводу болезненной припухлости в области угла нижней челюсти справа, госпитализирован (рис. 2.17, а, б).

Ранее находился на лечении в хирургическом отделении стоматологической клиники ПГМУ, проведена инцизионная биопсия с постановкой диагноза «одонтогенная фиброма угла и ветви нижней челюсти справа» (L03.2, D16.4). Назначен на плановую госпитализацию и направлен к ортопеду-стоматологу для решения вопроса о возможности изготовления в предоперационном периоде ортопедической конструкции.

71

Рис. 2.17. Пациент М-в, 45 лет, М95.2: а – внешний вид при обращении (асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей и увеличения костной ткани угла нижней челюсти справа); б – фрагмент ОПТГ (деструктивно измененный очаг в области угла нижней челюсти справа); в – конструкция наложена вполости рта (зубы установлены в отпечатки на окклюзионной поверхности капы; повышение высоты прикуса до относительного

физиологического покоя)

Ортопедический диагноз: частичное вторичное отсутствие зубов вследствие осложненного кариеса; по Кеннеди на верхней челюсти – II класс (1-й подкласс), на нижней челюсти – II класс; потеря жевательной эффективности по Агапову – 48 %; локализованная декомпенсированная повышенная стираемость твердых тканей зубов I степени (смешанной формы), парафункция жевательных мышц, прикус прямой, снижениевысоты прикуса(2 мм), эстетическийнедостаток.

После совместной консультации с хирургом-стоматологом, учитывая предстоящий объем операции, отсутствие возможности изготовления несъемной конструкции и наличия парафункции жевательных мышц, принято решение об изготовлении предложенной нами капы с щечными пелотами в боковых отделах и отпечатками зубов-антагонистов на окклюзионной поверхности конструкции с повышением высоты прикуса до относительного физиологического покоя (см. рис. 2.17, в).

Выписка из истории болезни № 3. Пациент З-в, 45 лет, обра-

тился в стоматологическую клинику ПГМУ с жалобами на ограничение открывания рта, невозможность пережевывания пищи, нару-

72

шенный прикус. Осмотрен хирургом-стоматологом; диагноз: неправильно сросшийся перелом нижней челюсти по ветви (справа и слева) и скулоорбитального комплекса (справа), посттравматическая деформация средней зоны лица (рис. 2.18 а, б).

Рис. 2.18. Пациент З-в, 45 лет, Т90.2: а – дезокклюзия зубных рядов верхней и нижней челюсти вследствие посттравматической деформации нижней челюсти; б – КЛКТ ветви нижней челюсти слева (неправильно сросшийся перелом нижней челюсти в области суставного отростка)

Пациенту была назначена плановая операция, и он был направлен кортопеду-стоматологу для решения вопроса о выборе конструкции в качестве предоперационной подготовки. Ортопедический диагноз: открытый прикус вследствие неправильно сросшегося перелома ветви нижней челюсти слева, частичное вторичное отсутствие зубов вследствие осложненного кариеса и травмы; класс по Кеннеди: верхняя челюсть – I класс (2-й подкласс), нижняя челюсть– I класс; потеря жевательной эффективности по Агапову, учитывая открытый прикус инеантагонирующие пары зубов, – 94 %, генерализованная декомпенсированная повышенная стираемость твердых тканей зубов горизон- тальнойформы1-йстепени, эстетическийнедостаток.

После совместной консультации с хирургом-стоматологом, учитывая предстоящий объем операции и необходимость жесткой фиксации отломков нижней челюсти в послеоперационном периоде, принято решение об изготовлении несъемной конструкции на период иммобилизации отломков нижней челюсти – модифицированной назубной паяной шины с зацепными крючками (рис. 2.19).

73

Рис. 2.19. Этот же пациент: ортопедическая подготовка к хирургическому лечению, в полости рта зафиксированы модифицированные назубные паяные шины с зацепными крючками: вид справа (а); вид слева (б)

а

б

Рис. 2.20. Этот же пациент: ОПТГ: а – до хирургического лечения (неправильно сросшийся перелом в области суставных отростков нижней челюсти); б – после хирургического лечения (остеотомия в области мыщелкового отростка нижней челюсти слева с жесткой фиксацией мини-пластинами)

74

Проведено хирургическое лечение: остеотомия в области мыщелкового отростка нижней челюсти слева с жесткой фиксацией мини-пластинами на мини-винтах (рис. 2.20).

На момент выписки пациента: лицо нормальной конфигурации; в полости рта – паяные шины с зацепными крючками фиксированы хорошо, резиновая тяга состоятельна, слизистая оболочка полости рта физиологической окраски, влажная, блестящая, прикус ортогнатический, центральная линия не смещена, смыкание антагонирующих пар зубов.

Выписка из истории болезни № 49. Пациентка М-ва, 62 года,

обратилась с жалобами на ухудшение фиксации изготовленного сложночелюстного протеза, попадание жидкой пищи и воды в полость носа. Ранее, 25 лет назад, пациентка находилась на лечении в онкодиспансере по поводу остеогенной саркомы верхней челюсти слева, где проведено комбинированное лечение в следующем объеме: резекция верхней челюсти слева с экзентерацией орбиты, курс лучевой терапии. На момент обращения пациентка пользовалась сложночелюстным пострезекционным протезом-обтуратором, изготовленным около 4 лет назад.

При осмотре: асимметрия лица за счет дефекта мягких тканей верхней челюсти слева; в полости рта: ороназальное сообщение вследствие дефекта верхней челюсти слева (рис. 2.21, а).

Ортопедический диагноз: частичное отсутствие зубов вследствие резекции верхней челюсти слева и осложненного кариеса на нижней челюсти – I класс по Кеннеди, дефект тела и альвеолярного отростка верхней челюсти слева, ороназальное сообщение. Потеря жевательной эффективности (по Агапову) – 92 %, эстетический, фонетический недостаток.

С целью улучшения герметизма изготавливаемого протезаобтуратора снятие функционального оттиска с верхней челюсти проводили по вышеописанной методике (см. рис. 2.21, б, в).

Изготовленная ортопедическая конструкция в виде пострезекционного протеза-обтуратора в полном объеме разобщала полости рта и носа, создавая достаточный герметизм (отрицательна проба на герметизм) и выполняя дополнительную функцию фиксации (рис. 2.22). Пациентка отметила значительное улучшение фиксации

75

протеза и обтурации при приеме пищи, оценка качества жизни изменилась судовлетворительной на нормальную, составив 21 балл; оцен-

какачествожизни(MOS SF-36) улучшилось: PH – 56,19, MH – 47,38.

в

Рис. 2.21. Пациентка М-ва, 62 года, М95.2: а – ороназальное сообщение слева (вид через зеркало); б – оттиск с верхней челюсти по предложенной методике; в – гипсовая модель верхней челюсти, полученная по функциональному оттиску (дефект альвеолярной части и тела верхней челюстислева)

ту жительства, направлена в стоматологическую клинику ПГМУ. Больная проконсультирована врачами смежных специальностей,

76

проведена инцизионная биопсия в области тела нижней челюсти справа; диагноз по гистологическому заключению – остеокластома тела нижней челюсти справа (рис. 2.23).

Рис. 2.23. ОПТГ пациентки У-вой, 36 лет, М95.2, на момент обращения (деструкция костной ткани в области тела нижней челюсти справа)

В качестве предоперационной подготовки ортопедом-стома- тологом изготовлен временный иммедиат-протез по типу шиныраспорки из акрилового базисного материала. В декабре 2014 г. проведено хирургическое лечение: блок-резекция тела нижней челюсти справа. В послеоперационном периоде пациентке по мере необходимости проводились коррекционные мероприятия с помощью конструкции сложночелюстного протеза по типу починок и перебазировок в области дефекта тела нижней челюсти под контролем ультразвуковой допплерографии в области тканей протезного ложа.

Решение о дальнейшем протезировании принято спустя два года после операции. Учитывая возраст пациентки и повышенные требования к эстетическим параметрам конструкции, предложено изготовление сложночелюстного протеза из полиамидного мате-

риала Vertex ThermoSens (рис. 2.24).

Ортопедический этап проводился с оценкой гемодинамики тканей пародонта, жевательной эффективности и качества жизни. Ультразвуковая допплерография через год после изготовления протеза показала следующие результаты: максимальная систолическая скорость кровотока Vas увеличилась до 0,754 см/с; средняя систолическая скорость кровотока Vam составила 0,461 см/с; конечная диа-

77

столическая скорость Vakd соответствовала 0,440 см/с. Объемные скорости кровотока: максимальная систолическая Qas – 0,059 мл/с и средняя систолическая Qam – 0,020 мл/с. Индекс Пурсело после этапа ортопедического лечения – 0,681, индекс Гослинга – 0,416, что свидетельствует о нормализации микроциркуляторных показателей тканей пародонта. Жевательная эффективность увеличилась с90,358 до 178,632 мм2. Пациентка отметила положительную эстетическую и психологическую удовлетворенность проведенным протезированием; улучшение фиксации сложночелюстного протеза; его удобство при пользовании; оценка качества жизни (MOS SF-36): PH – 54,42, MH – 54,54; нормальный уровень, соответствующий 18 баллам.

Рис. 2.24. Эта же пациентка: а – дефект тела нижней челюсти справа после хирургического лечения (блок-резекция); б – сложночелюстной протез на нижнюю челюсть из полиамидного конструкционного материала Vertex ThermoSens с дентоальвеолярными кламмерами; в – сложночелюстной протез наложен в полости рта

Выписка из истории болезни № 38. Пациент К-в, 1940 года рождения, обратился на кафедру ортопедической стоматологии с целью протезирования. Из анамнеза: в 2009 г. пациент находился на лечении в онкологическом диспансере с диагнозом С-r нижней губы T4N1M0. Проведена операция – прямоугольная резекция нижней губы. В 2013 г. находился на лечении в отделении челюстнолицевой хирургии с диагнозом «послеоперационный тотальный дефект нижней губы, мягких тканей подбородка, постлучевой дефект подбородочного отдела нижней челюсти». Учитывая отсутствие

78

возможности проведения хирургического лечения по состоянию здоровья, пациент направлен на консультацию в стоматологическую клинику ПГМУ и на кафедру ортопедической стоматологии с целью изготовления сложночелюстного протеза.

Диагноз на момент обращении: тотальный дефект костной ткани нижней челюсти во фронтальном отделе, мягких тканей подбородка и нижней губы, полное отсутствие зубов на верхней и фрагментах нижней челюсти; тип слизистой оболочки (по Супли) – I, тип атрофии верхней челюсти (по Шредер) – II; потеря жевательной эффективности (по Агапову) – 100 %, эстетический и фонетический недостаток (рис. 2.25).

Рис. 2.25. а, б – Пациент К-в, 75 лет, М95.2: тотальный дефект костной ткани тела нижней челюсти во фронтальном отделе, мягких тканей подбородка и нижней губы

До этапа ортопедического лечения проведено анкетирование по предложенному опроснику с целью оценки качества жизни, которое определено как «низкое» (74 балла): PH – 39,98, MH – 24,96.

При обследовании больного использованы дополнительные методы: ЭМГ собственно жевательных мышц, оценка гемоциркуляции в тканях пародонта, ультразвуковое исследование ВНЧС. Показатели ЭМГ собственно жевательных мышц (до лечения): средняя амплитуда в состоянии относительного покоя справа и слева –

79

20,799 и 20,606 мкВ, в состоянии максимального напряжения – 289,589 и 288,613 мкВ соответственно.

Показатели ультразвуковой допплерографии: максимальная систолическая скорость кровотока Vas – 0,421 см/с, средняя систолическая скорость кровотока Vam – 0,178 см/с, конечная диастолическая скорость Vakd – 0,171 см/с, максимальная систолическая Qas – 0,020 мл/с, средняя систолическая Qam – 0,008 мл/с, индекс Пурсело – 1,404; индекс Гослинга – 0,593.

Ультразвуковое исследование ВНЧС справа и слева (выписка): окружающие мягкие ткани без патологических изменений; наружные связки сустава без признаков нарушения целостности; капсула сустава не утолщена, без изменений; суставной диск не дифференцируется; межсуставная щель неравномерно расширена до 0,17 мм (справа), межсуставная щель умеренно расширена до 0,10 мм (слева); толщина гиалинового слоя суставных поверхностей понижена, эхогенность хряща умеренно повышена; верхний отдел не дифференцируется; жевательная мышца типичной структуры, эхогенность нормальная справа, эхогенность несколько повышена слева, толщина жевательной мышцы: 7,1 мм (справа), 6,4 мм (слева); васкуляризация жевательной мышцы справа представлена преимущественно артериальным компонентом справа, в меньшей степени – слева.

До ортопедического лечения проведена оценка звукопроизношения (выписка). При этом речь нечеткая, неразборчивая, монотонная, негромкая, хриплая; звукопроизношение гласных нечеткое, искаженное, недифференцированное; губные[П, П, Б, Б], губно-зубные [В, В,

Ф, Ф], заднеязычные[К, К, Г, Г, Х, Х], верхние переднеязычные[Т, Т, Д, Д], соноры[Л, Л, Р, Р], свистящие[С, С, З, З, Ц], шипящие[Ш, Ж, Ч, Щ] в речевом потоке в большинстве своем отсутствуют или грубо искажаются; дыханиеповерхностное, воздушная струя слабая, ненаправленная; артикуляционная моторика нарушена из-за отсутствия опоры для смыкания губ и языка. Грубая асимметрия при совершении движений, выраженные нарушения праксиса всвязи с отсутствием мышечной и костной ткани нижней челюсти; фонематический слух: наблюдаются нарушения распознавания звуков – в речевом потоке легкие, приповторении звуковислогов– болеевыраженные.

80