Конспект детские болезни
.pdfРЕФЛЕКСЫ НОВОРОЖДЕННОГО
Поисковый и хоботковый рефлекс у новорожденного
Быстрый удар пальцем по губам вызывает вытягивание губ вперед. Этот рефлекс сохраняется до 2—3 мес.
Ладонно-ротовой рефлекс
При надавливании большим пальцем на область ладони новорождённого (обеих ладоней одновременно), ближе к тенару, происходит открывание рта и сгибание головы. Рефлекс ярко выражен у новорождённых в норме. Вялость рефлекса, быстрая истощаемость или отсутствие свидетельствуют о поражении ЦНС. Рефлекс может отсутствовать на стороне поражения при периферическом парезеруки. После 2 мес. он угасает и к 3 мес. Исчезает
Хватательный рефлекс
Появляется у новорождённого при надавливании на его ладони. Иногда новорождённый так сильно обхватывает пальцы, что его можно приподнять вверх (рефлекс Робинсона). Этот рефлекс является филогенетически древним: новорождённые обезьяны захватом кистей удерживаются на волосяном покрове матери. При парезах рук рефлекс ослаблен или отсутствует, у заторможенных детей — реакция ослаблена, у возбудимых — усилена. Рефлекс физиологичен до 3-4 месяцев, в дальнейшем на базе хватательного рефлекса постепенно формируется произвольное захватывание предмета. Наличие рефлекса после 4 — 5 месяцев свидетельствует о поражении нервной системы.
Такой же хватательный рефлекс можно вызвать и с нижних конечностей. Надавливание большим пальцем на подушечку стопывызывает подошвенное сгибание пальцев. Если же пальцем нанести штриховое раздражение на подошву стопы, то происходит тыльное сгибание стопы и веерообразное расхождение пальцев (физиологический рефлекс Бабинского).
Защитный рефлекс
Ребенка кладут на живот лицом вниз – поворот головы в сторону
Рефлекс Моро
Хлопают руками по поверхности, на которой лежит ребенок на расстоянии 15—20 см с двух сторон от головы, либо быстрым движением разгибают ногиОтведение рук в стороны с разгибанием пальцев (I фаза), возврат рук в исходное положение (2 фаза); движения рук носят характер охватывания туловища
Рефлекс ползания
Ребенка кладут на живот, подставляют под его подошвы свою ладонь – отталкивается ногами
Рефлексы опоры и автоматической ходьбы
Ребенка берут за подмышечные впадины со стороны спины, приподнимают. Ставят на опору при небольшом наклоне туловища вперед – сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах; опирается полной стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, совершает шаговые движения
Рефлекс Галанта
Раздражение кожи спины вблизи и вдоль позвоночника (паравертебрально) – изгибает туловище дугой, открытой в сторону раздражителя. Ребенок при этом лежит на животе на руке у врача.
Рефлекс Переса
Ребенка кладут на руку исследующего, проводят пальцем от копчика к шее по остистым отросткам позвонков – поднимает таз, голову, сгибает руки и ноги
Рефлекс Ландау
Верхний – ребенка держат в воздухе лицом вниз на руках, расположенных под его животом – поднимает голову, устанавливает ее по средней линии и приподнимает верхнюю часть туловища.
Нижний – ребенка кладут на живот – разгибает и поднимает ноги.
Симптом дряблых плеч
Плечи ребёнка обхватывают сзади двумя руками и активно поднимают вверх. При мышечной гипотонии это движение даётся легко, при этом плечи касаются мочек ушей.
Симптом «щелчка»
Выявляется только у детей в возрасте до 2-3 месяцев. Малыша укладывают на спину, его ножки сгибают, а затем аккуратно сводят и разводят. При нестабильном тазобедренном суставе происходит вывихивание и вправление бедра, сопровождающееся характерным щелчком.
АНТРОПОМЕТРИЯ И ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ
Измерение размеров большого родничка – измеряется от стороны к стороне, поскольку углы переходят в швы черепа, и возможно искажение результатов.
Рост – 48-52 – измеряется в положении лежа на спине с помощью горизонтального ростомера. Макушку упирают в неподвижную планку ростомера. Голову фиксируют так, чтобы нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода были в одной плоскости. Ноги ребенка распрямляют легким нажимом на голени, подвижную планку ростомера плотно прижимают к пяткам. Всего за год +25 см, что составляет 75-77см.
•3-6 мес – на 2,5 см ежемесячно
•6-9 мес – 1,5-2 см ежемесячно
•9-12 мес – 1 см ежемесячно
•1-5 лет – длина тела ребенка 1 года + 6п, где п – возраст в годах.
•К 5 годам длина удваивается до 100см
•5-15 лет – 8-летний 130см, на каждый следующий +5см, на недостающий -7см.
Измерение массы тела – 3200-3500 – проводят на специальных электронных весах с максимальной допустимой нагрузкой до 10 кг и точностью измерений до 1 г. За первые 3—4 дня масса тела уменьшается на 5—6%. Происходит так называемая физиологическая потеря массы тела. Этот дефицит восстанавливается к 7—10 дню жизни, затем масса тела неуклонно увеличивается К 1 году – 10-11кг.
•0-6 мес – 800г ежемесячно.
•В 6 мес масса тела равна 8200 г
•6-12 мес – 400г ежемесячно
•В 1 год масса тела 10,5 кг, то есть утроилась
•2-11 лет – масса тела (кг) = 10,5 + 2п, где п — возраст ребенка до 11 лет; 10,5 — средняя масса тела в 1 год.
•1-3 года – 2,5 кг в год
•3-10 лет – 2 кг в год
•10-15 лет – 3-4 кг в год
Окружность головы – 34-36 – измеряют сантиметровой лентой. Лента должна проходить через надбровные дуги и затылок.
• 0-3 мес – 2 см ежемесячно
•
•
•
•
•
•
3-6 мес – 1 см ежемесячно
6-12 мес – 0,5см ежемесячно
К году окружность головы увеличивается на 11 см
1-5 лет – 1 см в год
К 5 годам окружность головы 50 см
5-15 лет – по 0,6см в год
Окружность грудной клетки – 32-34 – измеряют трижды: при спокойном дыхании, на высоте вдоха и при выдохе (у новорожденных 1 раз). Ленту накладывают под углами лопаток, при отведенных в сторону руках, а спереди проводят над сосками.
Физиологические изгибы позвоночника начинают формироваться в 3—4 мес.
1.
2.
3.
4.
Шейный лордоз развивается после того, как ребенок начинает держать голову (с 3 месяцев).
Грудной кифоз появляется, когда ребенок начинает сидеть (5—6 мес).
Поясничный лордоз начинает формироваться после 6—7 мес, когда ребенок начинает вставать.
Крестцовый кифоз формируется компенсаторно тогда же, когда и поясничный лордоз
Кости более эластичные, переломы по типу «зеленая ветка» (один край разломан, а второй соединен надкостницей). Надкостница более эластичная и кровоснабжается для роста кости в толщину.
2-9 лет и 13-16 лет наиболее кости быстро растет. Пик роста – ночью из-за гормонов. Метафиз – пластинка роста. В костях много красного костного мозга, который к году равняется с взрослым
Роднички: большой (ромб) закрывается к году. Мерить расстояние от стенки до стенки. Малый – к месяцу закрывается.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ
Молочные зубы у детей прорезываются обычно в 5-7 мес в определенной последовательности, при этом одноименные зубы на правой и левой половинах челюсти появляются одновременно. Порядок прорезывания молочных зубов:
•
•
В 6-8 мес – 2 внутренних нижних и 2 внутренних верхних резца,
8-12 мес – 2 наружных верхних и 2 наружных нижних резца
К 1 году у ребенка 8 резцов
•
•
•
в12—15 мес — первые временные моляры (передние коренные),
в18—20 мес — клыки,
в22—24 мес — вторые временные моляры (задние коренные).
К 2 годам у ребенка 20 молочных зубов.
Для ориентировочного определения должного количества молочных зубов:
X = п - 4, где п — возраст ребенка в месяцах; X — количество молочных зубов.
Для ориентировочной оценки количества постоянных зубов:
X = 4п - 20, где п — возраст ребенка в годах; X — число постоянных зубов.
КОЖА
Характеристики кожи: цвет, влажность, чистота. Волосы пушковые. Ногти при рождении доходят до края фаланги. Сальные железы начинают работать еще в утробе
•Защитная – могут образовываться пузыри при ожогах, поскольку эпидермис плохо прикреплен к сосочковому слою дермы.
•Резорбционная – выражена хорошо, поскольку очень сильная васкуляризация и тонкий роговой слой.
Глюкокортикостероиды – с большой опаской, поскольку воздействие системное (часто используют при аллергиях). Галогенсодержащие мази нельзя. Тридерм, адвантам, лакоид можно.
•Дыхательная – выражена хорошо, поскольку очень сильная васкуляризация и тонкий роговой слой. Натуральные
ткани, лежать голенькимJ
•Терморегуляция – нужен оптимальный температурный режим, тк потоотделение – в полной мере после 3-4 месяцев.
•Тактильная – развита хорошо, любит прикосновения
•Пигментообразующая – мало продукции меланокорцита, нельзя долго на солнце. Цвет кожи розовый.
Исследование дермографизма – кончиком ногтя пальца руки с небольшим нажимом делают несколько штрихов на коже груди или живота. В норме через 5—20 с появляется белая полоса (белый дермографизм), характеризующая симпатическое влияние. Через 1—10 мин она сменяется красной полосой (красный дермографизм), характеризующей парасимпатическое влияние и сохраняющейся не более 2 ч. При отклонении времени появления или сохранения того или иного вида дермографизма говорят о симпатикотонии или ваготонии соответственно.
Уртикарный дермографизм – красный дермографизм в ответ на механическое, тепловое и другие раздражения кожи. В том числе и на стресс.
Симптом жгута: на среднюю треть плеча накладывают резиновый жгут так, чтобы прекратить венозный отток, не нарушая артериального притока (пульс на лучевой артерии должен быть сохранен). Через 3—5 мин при повышенной ломкости кровеносных сосудов в области локтевого сгиба и предплечья появляется петехиальная сыпь.
Симптом щипка: необходимо захватить кожную складку на передней или боковой поверхности груди большим и указательным пальцами обеих рук на расстоянии 2—3 мм и смещать части складки поперек ее длины в противоположных направлениях. При повышенной ломкости кровеносных сосудов на месте шипка появляются кровоизлияния.
Молоточковый симптом: не вызывая болевых ощущений, постукивают молоточком по грудине. Симптом положителен при появлении на коже ребенка геморрагий.
Пурпура – геморрагии в область слизистых оболочек и под кожу. Цвет вариабелен. Отсутствует симметрия или логика последовательностей образований. Не болят, не беспокоят.
Экхимозы – кровоизлияния в кожные покровы и слизистые оболочки с размытыми грани. Цвет сначала пурпурный, затем голубой, затем черный, который со временем переходит в коричневый. Границы размыты.
Физиологическая желтуха новорожденных – со 2-3 дня до 7-10. Связана с повышенным разрушением эритроцитов и незрелостью ферментных систем печени, в результате чего свободный билирубин не превращается в связанный.
Лимфоузлы
1. Величина лимфатических узлов в норме равна 0,3—0,5 см (размер горошины). Увеличение лимфатических узлов может быть симметричным, распространенным или изолированным. Существует шесть степеней увеличения лимфатических узлов:
−— степень I — лимфатический узел размером с просяное зерно;
−— степень II — размером с чечевицу;
−— степень III — размером с горошину;
−— степень IV — размером с фасоль;
−— степень V — размером с лесной орех;
−— степень VI — размером с голубиное яйцо;
2.Количество лимфатических узлов в группе. Если в каждой группе пальпируют не более трех узлов, их считают единичными, более трех — множественными.
3.Консистенция лимфатических узлов. По консистенции лимфатические узлы могут быть: — мягкие; — эластичные;
— плотные. В норме лимфатические узлы мягкоэластичные.
4.Подвижность — в норме лимфатические узлы подвижны.
5.Отношения лимфатических узлов с кожей, подкожной клетчаткой и между собой. В норме узлы не спаяны между собой и с окружающими тканями.
6.Чувствительность и болезненность. В норме узлы нечувствительны и безболезненны.
Методика пальпации лимфатических узлов
•Затылочные – с затылочного бугра спускаемся вниз скользящими движениями. Увеличение – патогномоничный симптом краснухи. (корь, аденовирусная инфекция и парагрипп)
•Околоушные – за и перед ушной раковиной. В норме не пальпируются. Увеличение при эпидемическом паротите и остром отите.
•Подчелюстные – кнутри от угла нижней челюсти при наклоненной вниз голове. В норме по размерам не более горошины. Увеличение при любых заболеваниях.
•Подбородочные лимфатические узлы пальпируют по средней линии подбородочной области
•Переднешейные лимфатические узлы пальпируют перемещением пальцев по передней поверхности грудино-клю
чично-сосцевидной мышцы в верхнем шейном треугольнике. (корь, инфекционный мононуклеоз, аденовирусная инфекция и парагрипп)
•Заднешейные лимфатические узлы пальпируют по задней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы в нижнем шейном треугольнике. (корь, инфекционный мононуклеоз, аденовирусная инфекция и парагрипп)
•Надключичные лимфатические узлы пальпируют в надключичных ямках. В норме они не доступны пальпации.
•Подключичные лимфатические узлы пальпируют в подключичных ямках. В норме они не доступны пальпации.
•Подмышечные лимфатические узлы. Ребенка просят развести руки в стороны. Исследующий вводит пальцы
глубоко в подмышечные впадины и просит опустить руки вниз. Эта группа лимфатических узлов обычно пальпируется.
•Торакальные лимфатические узлы прощупывают на передней поверхности грудной клетки под нижним краем большой грудной мышцы. В норме они не пальпируются.
•Локтевые лимфатические узлы. Руку ребенка сгибают в локтевом суставе под прямым углом, прощупывают желобок двуглавой мышцы. Пальпируются не всегда.
•Паховые лимфатические узлы пальпируют по ходу паховой связки.
•Подколенные лимфатические узлы пальпируют в подколенных ямках, нога должна быть согнута в коленном суставе. В норме не пальпируются.
Увеличение лимфоузлов шейной группы наблюдается при следующих заболеваниях: ангине; скарлатине; дифтерии; начальных стадиях лимфогранулематоза (плотноэластические, сливаются в конгломераты, безболезненные, на ощупь напоминают «мешок с картофелем»); начальных стадиях лимфосаркомы (увеличенные, очень плотные, безболезненные); туберкулезе (лимфатические узлы образуют плотные, безболезненные «пакеты» с казеозным некрозом, спаянные между собой, кожей и подкожной клетчаткой и с заживлением в виде «звездчатых рубцов»).
Вирусная инфекция – лейкопения, лимфоцитоз Бактериальная инфекция – нейтрофильный лейкоцитоз
Рахит – фосфор ниже 0,65ммоль/л при норме 1,3-2,3. Кальций 2-2,3 ммоль/л при норме 2,5-2,7
|
|
|
СИСТЕМА КРОВИ |
|
Возраст |
ЧСС в минуту Систолическое АД, мм рт.ст. |
Диастолическое АД, мм РТ.ст. |
||
Новорожденный 140-160 |
|
60 |
Составляет ½ или 2/3 |
|
|
|
|
|
систолического АД |
|
|
|
|
У девочек АД на 5 мм РТ.ст. |
|
|
|
|
ниже, чем у мальчиков |
1 год |
120 |
|
80-84 |
|
|
|
|
|
|
5 лет |
100 |
100 |
|
|
10 лет |
80-85 |
|
110 |
|
|
|
|
|
|
15 лет |
70-80 |
120 |
|
|
|
|
|
|
|
Для определения АД у детей старше года можно использовать формулы:
АДсист.= 90 + 2n (мм РТ.ст.) АДдиаст.= 60+n (мм РТ.ст.)
ЛЕЙКОЦИТЫ – БЕЛЫЕ КРОВЯНЫЕ ТЕЛЬЦА
Гранулоциты |
|
Агранулоциты |
|
|
|
Нейтрофилы |
|
|
|
Эозинофил Базофилы Лимфоциты Моноциты |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Миелоцит Метамиелоциты |
|
Палочкоядерные Сегментоядерные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
0 |
0-1 |
|
|
1-6 |
50-65 |
2-5 |
|
0-1 |
20-40 |
|
4-8 |
||||
|
|
0-90 |
|
|
40-540 |
|
2000-6000 |
|
80-450 |
|
0-90 |
|
800-3600 |
|
160-720 |
Лейкоз – опухоль, возникающая из стволовых кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга. В основе лейкозов лежит неконтролируемая пролиферация клеток с нарушением дифференцировки и созревания. По количеству лейкоцитов лейкопеническая, алейкемическая, сублейкемическая, лейкемическая.
МИЕЛОБЛАСТ à ПРОМИЕЛОЦИТ à МИЕЛОЦИТ à МЕТАМИЕЛОЦИТ à ПАЛОЧКОЯДЕРНЫЕ à
СЕГМЕНТОЯДЕРНЫЕ
Моноклоновая стадия – в результате мутации в бластной клетке, она становится злокачественной. Происходит накопление пролиферирующих опухолевых клеток, тк они не способны к созреванию. Они обладают одинаковым гено- и фенотипами, и особенными цитохимическими свойствами. Эта стадия характеризуется активно пролиферирующими опухолевыми клетками образованного лейкозного клона.
Поликлоновая стадия – из-за нестабильности генома опухолевых клеток, образуется несколько гено- и фенотипично неоднородных клонов. Под действием иммунной системы и лечения уничтожаются неприспособленные клоны, а оставшиеся постепенно вытесняют нормальные кровяные клетки.
Лейкемический провал – исчезновение промежуточных форм клеток на фоне большого количества бластов, характерно для лейкозов.
Клиническая картина:
•Интоксикационный синдром – при распаде лейкемических клеток образуется большое количество нуклеопротеидов, которые оказывают токсическое влияние на организм. Субфебрильная температура.
•Геморрагический синдром - вытеснение тромбоцитарного ростка, гиперспленизм и выработка аутоантител ведут
кснижению числа тромбоцитов.
•Анемический синдром - угнетение эритроидного ростка, гиперспленизм и выработка аутоантител ведут к уменьшению количества эритроцитов.
•Синдром инфекционных осложнений - неполноценность лейкемических лимфоцитов значительно снижает
работоспособность иммунной системы, что снижает резистентность организма к инфекциям. Пневмония. Выпадение клеточного звена иммунитета при миелолейкозе и гуморального при лимфолейкозе.
•Синдром опухолевого роста - разрастание лейкемической ткани в организме, из-за чего органы иммунной системы увеличиваются и сдавливают остальных. Миело – печень, селезенка
Общий анализ крови у ребенка по возрастам
Возраст |
Hb |
Эритроциты |
Ретикулоциты |
Лейкоциты |
Тромбоциты |
СОЭ |
1 сутки |
180-240 5-7 |
1-4 |
10-30 |
150-400 |
2-3 |
5 |
дней |
170-200 4,5-6 |
0,5-2 |
9-15 |
150-400 |
2-3 |
6 |
месяцев |
110-160 4-5 |
0,5-1,3 |
8-12 |
150-400 |
3-7 |
1 |
год |
110-130 4-4,5 |
0,5-1 |
7-11 |
150-400 |
4-7 |
5 |
лет |
130-140 4-4,5 |
0,5-1 |
7-11 |
150-400 |
5-8 |
10 лет |
120-140 4-4,5 |
0,5-1 |
5-9 |
150-400 |
5-10 |
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ
По системе АВО, все люди делятся на 4 группы в зависимости от комбинации 2 видов антигенов агглютеногенов АВ, расположенных на мембране эритроцитов, и 2 видов антител агглютинины a, b в плазме крови. При контакте одноименных агглютеногена с агглютенином образуется иммунный комплекс, что приводит к склеиванию эритроцитов агглютинации, с их последующим разрушением и повышением свертываемости крови. АВО-конфликт бывает при группе крови матери 0(I) и группе крови ребенка А (II) или В(III).
Универсальные доноры - Iая группа
Универсальные реципиенты - VIая.
В настоящее время переливается только одногруппная кровь.
Агглютеноген резус-фактор впервые был обнаружен у макак резусов. Он содержится у 85% (Rh+) людей – они резус положительные. У 15% (Rh-) его нет - резус отрицательные люди. При первом переливании донорской Rh+ к реципиенту Rh-, у него образуется резус-агглютенины. И при повторном введении Rh+ крови такому человеку произойдет разрушение эритроцитов крови донора.
Резус-конфликт у матери и плода развивается в том случае, когда мать резус-отрицательная, а плод – положительный. При браке Rh+МУЖ и Rh-ЖЕН плод может унаследовать резус-фактор отца.
Rh+ кровь плода проникает в организм матери, вызывая образование у нее резус-антител. Они диффундируют через плаценту в кровь плода, вызывая разрушение его эритроцитов и образование большого количества непрямого билирубина. Из-за нестостоятельности ферментных систем печени плода, он поступает в его кровь – гипербилирубинемия, желтуха, анемия. Плод рождается живой, но с гемолитической желтухой, в тяжелых случаях – выкидыш. Во время первой беременности концентрация антител недостаточна, но при последующих беременностях опасность резус-конфликта нарастает.
Если уровень непрямого билирубина превышает концентрацию 340мкмоль/л у доношенных или 200мкмоль/л у
неоношенных, то билирубин проникает через ГЭБ и развивается ядерная желтуха – билирубиновая энцефалопатия.
1) Желтушная форма – желтуха, анемия, гепатоспленомегалия. Самая распространенная форма.
2) Анемическая форма
3) Отечная форма – непрямой билирубин плода проникает в организм матери и обезвреживается ее печенью.
|
ОБСЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА |
||
Точки аускультации |
|
|
|
|
|
|
|
Точка |
Что |
Где |
|
|
|
|
|
Первая точка |
Митральный клапан |
5-ое мр кнутри от левой среднеключичной линии |
|
Верхушечный толчок |
|||
|
|
||
Вторая точка |
Аортальный клапан |
2-ое мр справа от грудины |
|
|
|
|
|
Третья точка |
Клапан легочного ствола |
2-ое мр слева от грудины |
|
Четвертая точка |
Трехстворчатый клапан |
Над мечевидным отростком |
|
|
|
|
|
Пятая точка |
Аортальный клапан |
Прикрепление 3-4 ребер к грудине слева |
|
Точка Боткина-Эрба |
|||
|
|
Абсолютная тупость сердца – непосредственно прилежат к грудной клетке. 4-5 межрёберье слева от грудины.
Относительная тупость сердца – границы сердца.
Верхушечный толчок – ширина, высота, сила и резистентность.
Сердечный толчок – пульсация участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца в норме определяться не должно.
Тоны
1. Первый тон – систолический.
Выслушивается после большой паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии. Возникает в начале сокращения желудочков – систолы.
•Клапанный компонент – схлопывание митрального и трикуспидального клапанов
•Мышечный компонент – сокращение миокарда желудочков
•Сосудистый компонент – колебание стенок аорты и легочного ствола в начале фазы изгнания крови
•Предсердный компонент – напряжение мышц предсердий
Патологии 1 тона
Ослабление 1 тона – недостаточность митрального, трехстворчатого клапанов.
Усиление 1 тона – стеноз правого артиовентрикулярного отверстия, дефект межжелудочковой перегородки.
Систолический шум – сужение на пути крови (шум изгнания) или недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов (шум регургитации). Появляется вместе с первым тоном. Пролапс митрального клапана, дефект межпредсердной перегородки.
2. Второй тон – диастолический. Выслушивается после малой паузы. Возникает в начале диастолы – заполнении желудочков кровью. Расщепление из-за разного давления в аорте и легочном стволе.
•
•
Закрытие клапанов аорты и легочного ствола – клапанный компонент.
Колебание стенок сосудов – сосудистый компонент
Патологии 2 тона
3. Ослабление 2 тона –
4. Усиление 2 тона - может быть над аортой или легочным стволом. Акцент на аорте может говорить о гипертонической